Skadereducering på narkotikaområdet, del 3

Åtgärderna
Del 3 i min artikelserie om skadereducering (harm reduction) handlar om några av de vanligaste åtgärderna som brukar ingå i begreppet.

Underhållsbehandling (substitutionsbehandling) riktar sig till personer med opiatberoende och innebär att den missbrukade drogen (oftast heroin) ersätts med en syntetisk, långtidsverkande opioid, vanligen metadon eller buprenorfin. Syftet med detta är att dämpa drogsuget och stabilisera livssituationen för patienterna, så att de ska kunna bli mottagliga för sociala och psykologiska stödåtgärder. Behandlingsmetoden förekommer i så gott som alla europeiska länder, om än i varierande omfattning. En utbyggnad har skett i de flesta länder under det senaste decenniet.

Starkt förenklat kan man säga att det finns två huvudtyper av underhållsbehandlingsprogram: dels sådana som har en rehabiliterande ambition och där målet är att patienten ska bli helt missbruksfri, dels rent skadereducerande program som inte ställer några krav på rehabilitering. De svenska underhållsbehandlingsprogrammen är exempel på den första typen; de har en medicinskt paternalistisk karaktär och syftar till att patienterna ska upphöra med allt illegalt drogbruk. Av det skälet är det felaktigt att betrakta dem som skadereducerande i ordets vanliga betydelse. De är snarare en behandlande insats som samtidigt fyller en skadereducerande funktion för de patienter som inte lyckas så väl med sin rehabilitering. Doseringen av läkemedel är individuellt avpassad och patienterna är ofta relativt hårt kontrollerade.


Utdelning av metadon vid ett metadonprogram
någonstans i USA.

Skadereducerande program arbetar vanligen med låga doser och mindre kontroll. Trösklarna in i vården är låga och patienter går ofta in och ut ur programmen. Patienten får själv avgöra vilken ambitionsnivå han eller hon vill ha, vilket gör att annat drogbruk parallellt med medicineringen är vanligt. Psykosocialt stöd saknas ofta.

Forskningsstödet för underhållsbehandling är mycket starkt. En lång rad studier sedan 1960-talet har visat att sjuklighet och dödlighet hos personer underhållsbehandling minskar dramatiskt. Behandlingen leder normalt också till en kraftig minskning av illegalt drogbruk, kriminalitet och prostitution. Bäst resultat nås i paternalistiska program som arbetar med rehabiliterande ambitioner, men även i program som enbart har skadereducerande ambitioner sker förbättringar när det gäller faktorer som dödlighet, hälsotillstånd och kriminalitet. Det är dock tydligt att rent skadereducerande program inte bidrar så mycket till en mer stabil social rehabilitering. Om kontrollen i underhållsbehandling inte sköts leder detta lätt till att en del av läkemedlen kommer på avvägar, vilket är ett potentiellt allvarligt problem som kan leda till dödsfall utanför programmen.

Sprutbytesprogram är en insats där injektionsmissbrukare ges möjlighet att hämta sterila sprutor och kanyler och samtidigt lämna in gamla använda. Åtgärden utvecklades som jag redan nämnt för att stoppa spridningen av hiv bland intravenösa missbrukare. Senare har dock även andra infektionssjukdomar kommit i fokus, framför allt hepatit B och hepatit C. Även socialkurativa och kontaktskapande motiv har lyfts fram som argument för verksamheten. Sprutbytesprogram är numera en accepterad smittförebyggande åtgärd världen över och finns i alla länder inom EU. I Sverige är verksamheten dock begränsad till Skåne (Malmö, Lund och Helsingborg), även om det numera är tillåtet för de landsting och kommuner som vill att – i samråd – starta nya program.*


Interiör från sprutbytesprogrammet i Malmö.

Forskningen om programmens effekter har uppvisat något skiftande resultat. Detta beror bland annat på metodproblem och på att sprutor i många länder kan köpas fritt på apoteken, något som givetvis minskar behovet och nyttan av sprutbytesprogram. FN, WHO och ett antal amerikanska regeringsutredningar har dock slagit fast att sprutbytesprogram är en effektiv insats, som minskar spridningen av hiv och leder till minskat riskbeteende bland dem som utnyttjar programmen. I de internationella forskningsöversikter som gjorts dras liknande slutsatser. Vad beträffar hepatit C har dock inga tydliga smittskyddseffekter kunnat dokumenteras. Skälen till detta är inte klarlagda, men sannolikt har det att göra med att hepatit C är mer smittsamt än hiv och kan överföras genom fler smittvägar.

Säkra injektionsrum är lokaler med medicinsk personal där injektionsmissbrukare på ett någorlunda säkert och hygieniskt sätt kan injicera medhavd narkotika. Syftet är att minska dödsfall till följd av överdoser, underlätta kontakterna mellan narkomanerna och sjukvården samt minska förekomsten av infektioner och andra hälsoproblem. Säkra injektionsrum har blivit allt vanligare i Europa på senare år, och finns i ett stort antal städer i många europeiska länder, däribland Norge. I Sverige lär åtgärden inte bli aktuell under överskådlig framtid; hittills har ingen aktör i den svenska narkotikadebatten ens vågat väcka tanken.


Interiör från den säkra injektionsverksamheten
i Vancouver, som utvärderats noggrannt.

Säkra injektionsrum har kritiserats för att befrämja illegal och omoralisk verksamhet, och i många av de länder där åtgärden förekommer opererar den på marginalen av vad lagstiftningen tillåter. Forskningsmässigt har åtgärden dock relativt starkt stöd. Forskare i Vancouver i Kanada har exempelvis i ett flertal välgjorda studier kunnat visa att injektionsrum leder till tydliga positiva effekter vad gäller bland annat minskad förekomst av injektioner på offentliga platser, minskat riskbeteende vad gäller hiv och hepatit samt ökad rekrytering till vård och behandling (läs mer här). Över hela världen finns endast ett dokumenterat dödfall i ett säkert injektionsrum. Inga skadeverkningar har dokumenterats, men enligt en norsk utvärdering har det säkra injektionsrummet i Olso varit en dyr åtgärd som inte utnyttjats särskilt mycket. Arbetsmiljön för personalen har dessutom varit psykiskt påfrestande och lett till stress och sjukskrivningar.

Heroinförskrivning är förmodligen den mest omstridda skadereducerande åtgärden av alla. Sådan förskrivning förekommer sedan ett antal år tillbaka i länder som Nederländerna, Schweiz, Tyskland och Storbritannien. I den svenska debatten har åtgärden tidigare framställts som sista fasen i ett raserande av den restriktiva narkotikapolitiken och som det slutgiltiga sveket mot missbrukarna. På senare år har tonen dock förändrats något, särskilt sedan den danska Sundhetsstyrelsen nyligen beslutade att tillåta ett försök med heroinförskrivning i Danmark.


Studiebesök vid heroinbehandlingen "Valmuen" i
Köpenhamn. Verksamhetschefen Torben Ballegaard längst
till höger i bild. Jag är den långa personen i bakgrunden.

Heroinförskrivning är en mycket begränsad verksamhet i de länder den förekommer. Den riktar sig till de allra tyngst belastade missbrukarna, de ”behandlingsresistenta” heroinister som misslyckats i normala underhållsbehandlingsprogram och som lever i en kaotisk tillvaro med allvarliga hälsoproblem. Gruppen beräknas bestå av högst tre eller fyra procent av det totala antalet heroinister.

För dessa har emellertid heroinförskrivningen visat sig vara en både säker och effektiv insats. Förskrivningen sker i kombination med strukturerade psykosociala åtgärder, och det finns numera stark evidens för att den leder till signifikant bättre fysisk och psykiskt hälsa för personer i behandling jämfört med likvärdiga grupper av personer som fått andra insatser. Heroinförskrivning har även positiva effekter när det gäller faktorer som blandmissbruk, kriminalitet och prostitution.

Heroinförskrivning ska endast användas som en sista utväg, när ingen annan behandling hjälper. I dagsläget är den därför knappast lämplig för svenska förhållanden, oavsett opinionsläget, eftersom tillgängligheten till såväl vanlig underhållsbehandling som drogfri behandling är bristfällig på många håll.

Fjärde och sista delen av denna artikelserie om skadereducering följer om några dagar.

*I Stockholm finns ett beslut om att landstinget ska starta en sprutbytesverksamhet, men detta beslut förhalas av moderaterna.

Skadereducering på narkotikaområdet, del 2

Konflikterna
Det vore felaktigt att beskriva skadereducering som en ren framgångssaga inom den internationella narkotikapolitiska debatten. Konflikterna kring rörelsen och de åtgärder den förespråkar har varit många. Motståndare till skadereducering hävdar ofta att åtgärderna ”sänder dubbla signaler till narkomanerna” och därigenom uppmuntrar till missbruk. I länder som USA, Japan, Ryssland och Indien har avståndstagandet mot skadereducering som princip varit stort, även om en del skadereducerande åtgärder har accepterats. Inför översynen av FN:s globala narkotikastrategi i Wien i mars 2009 hade exempelvis den amerikanska förhandlingsdelegationen fått instruktioner om att stödja sprutbytesprogram, men inte acceptera hänvisningar till begreppet ”harm reduction” i gemensamma dokument, eftersom det betraktas som alltför kontroversiellt. Även i länder där modellen varit framgångsrik i opinionen, som Storbritannien, Kanada och Tyskland, är polariseringen fortfarande stor. Hård kritik framförs ofta, inte minst från polisen och rättsväsendets övriga aktörer.

Det faktum att skadereducering inte kräver att narkotikabrukaren själv ska vara intresserad av att sluta använda droger har fått många kritiker att beskylla rörelsen för drogliberalism och legaliseringssträvanden. Legalisering eller avkriminalisering är dock varken ideologiskt eller praktiskt någon förutsättning för skadereducering. Olika legaliseringsstrategier diskuteras i och för sig inom rörelsen, men åsikterna går starkt isär. Grovt sett kan man säga att det utkristalliserat sig två olika argumentationslinjer, en som tar sin utgångspunkt i ett folkhälsoperspektiv och en som istället utgår från ett rättighetstänkande.

Ur folkhälsoperspektivet betraktas narkotikaanvändning som ett problem både för individen och för befolkningen i stort; argumenten för skadereducering har förts fram på båda nivåerna. Utvecklingen av exempelvis sprutbytesprogram – som lanserades som en åtgärd för att hindra spridningen av hiv – gjordes med både den enskildes och samhällets bästa för ögonen.

På befolkningsnivå utgår folkhälsoperspektivet från folkhälsovetenskapliga och epidemiologiska synsätt, medan det på individuell nivå går hand i hand med en syn på narkotikaberoende som en kronisk sjukdom. Denna medikalisering märks tydligt på de åtgärder som brukar motiveras utifrån folkhälsoperspektivet – förutom sprutbytesprogram kan till exempel underhållsbehandling, hälsorådgivning och säkra injektionsrum nämnas. Åtgärder av den här typen ses ur folkhälsoperspektivet som en samling konkreta praktiker utan tydliga ideologiska förtecken. Skadereducering kan därför mycket väl förenas med en restriktiv narkotikapolitik – åtminstone så länge som föreställningen om ett narkotikafritt samhälle inte ges en alltför bokstavlig tolkning.

Annorlunda förhåller det sig med rättighetsperspektivet, som lyfter fram skadereducering som en mer generell narkotikapolitisk strategi och som en ersättning för, snarare än som ett komplement till, förbudsmodellen. Förbudsmodellens negativa effekter, ”kontrollskadorna”, har stått i fokus för rättighetsperspektivet; en alltför repressiv narkotikapolitik vållar onödigt lidande och ”tvingar” dessutom ofta narkomaner att kriminalisera sig för att bekosta sin droganvändning, menar man.

Ideologiskt utgår rättighetsperspektivet från en syn på narkotikabrukare som fullvärdiga samhällsmedborgare med kroppslig autonomi. Att använda de droger man vill ses som en rättighet – vilket dock inte är samma sak som att det uppmuntras. ”Jag erkänner din rätt att använda droger, men avråder dig från det eftersom det kan vara skadligt för dig” är ett normalt resonemang utifrån rättighetsperspektivet.

Åtgärder som förespråkas utifrån rättighetsperspektivet omfattar bland annat lindrigare straff eller åtalseftergifter för narkotikabrott och avkriminalisering av bruk och innehav. Ibland förordas även fullständig legalisering, framför allt när det gäller cannabis. Folkhälsoinriktade åtgärder som underhållsbehandlings- och sprutbytesprogram kan också motiveras ur rättighetsperspektivet, men då betonas i allmänhet det nödvändiga i att brukarnas perspektiv och åsikter får styra insatsernas utformning.

Att skadereduceringsstrategin kunnat vinna mark i traditionellt förbudsorienterade länder som Finland och Norge kan troligen förklaras av att folkhälsoperspektivet där har dominerat i debatten. Skadereducering har därmed inte framstått primärt som en principiell hållning, utan mer som en praktisk motivering för olika konkreta åtgärder. I den svenska debatten, däremot, blev modellen tidigt starkt förknippad med drogliberalism. Detta ledde till ett officiellt fördömande som länge var närmast unisont, trots att Sverige varit tidigt ute med både metadonprogram (1966) och sprutbytesprogram (1987–88).

Den allmänt vedertagna uppfattningen i Sverige har varit att det ska vara ”svårt att knarka”, och allt som ansetts strida mot den devisen har omöjliggjorts eller försvårats. Ett extremt exempel på detta är att utbyggnaden av metadonprogram motarbetades, bland annat med argumentet att en hög tillgänglighet till sådan vård skulle kunna uppmuntra människor att pröva heroin.

Sådana åtgärder som varit förhållandevis okontroversiella i den internationella debatten – som åtgärder för att sprida information om hur missbrukare kan skydda sig mot överdoser – har i Sverige jämställts med heroinförskrivning och injektionsrum, och därigenom brännmärkts som drogliberala. Min forskarkollega professor Bengt Svensson har beskrivit hur han under flera år förgäves sökte pengar från olika myndigheter för att ta fram en informationsfilm om hur man bör agera i händelse av att en kamrat får en överdos (lägga personen i framstupa sidoläge och ringa 112). Det var inte förrän Mobilisering mot narkotika hade startats 2002, under ledning av den odogmatiske och energiske narkotikasamordnaren Björn Fries, som Svensson fick ett positivt svar och informationsfilmen kunde bli verklighet.

Till följd av bland annat Mobilisering mot narkotikas verksamhet och en internationell trend mot evidensbasering av sociala och medicinska insatser har skadereduceringstänkandet vunnit terräng även i Sverige under 2000-talet. Detta har främst yttrat sig i form av en relativt kraftig utbyggnad av underhållsbehandling med metadon och buprenorfin samt genom en lag som gjort det möjligt att starta nya sprutbytesprogram. Konflikterna är dock långtifrån avslutade; att åtgärder som säkra injektionsrum och heroinförskrivning skulle kunna inrättas i Sverige ter sig fortfarande mycket orealistiskt.

Tredje delen av denna artikel kommer inom kort.

Skadereducering på narkotikaområdet, del 1

Detta är första delen av fyra av en artikel om skadereducering på narkotikaområdet, harm reduction på engelska. Artikeln har tidigare publicerats i antologin Straffa syndare eller hjälpa människor?, red. Waldemar Ingdahl och Louise Persson (Stockholm: Eudoxa 2009).

Skadereduceringsmodellen
Den svenska narkotikapolitiken utgår från en förbudsmodell som bygger på nolltolerans. Detta innebär att all icke-medicinsk användning av narkotika ses som missbruk och att all hantering av narkotika för sådana ändamål – framställning, smugglig, överlåtelse och bruk – är olaglig. Narkotikapolitiken har tre grundläggande beståndsdelar: förebyggande åtgärder, narkomanvård och kontrollpolitik. Formellt sett är de tre beståndsdelarna jämbördiga, men sedan slutet av 1970-talet har politikens tyngdpunkt otvivelaktigt legat på kontrollpolitiken, som gradvis skärpts och blivit mer repressiv. Riksdagen beslutade 1977 att målet för narkotikapolitiken skulle vara ett narkotikafritt samhälle, och sedan dess har denna målsättning – som måste betraktas som utomordentligt optimistisk – varit rådande.

Förbudsmodellen ligger till grund för FN:s tre narkotikakonventioner och har också varit vägledande för narkotikapolitiken i många länder, däribland USA och våra nordiska grannländer Finland och Norge. Under de båda senaste decennierna har emellertid förbudsmodellen utmanats av en alternativ modell, benämnd skadereducering (harm reduction). Skadereducering är ingen enhetlig modell, utan snarare en samlingsbeteckning för olika program och åtgärder för att minska hälsorelaterade, sociala och ekonomiska skador av drogbruk. Gemensamt för åtgärderna är att de syftar till att möta brukaren där han eller hon befinner sig, utan att ställa några krav på drogfrihet.



Framgången för skadereducering har i praktiken medfört ett paradigmskifte inom europeisk narkotikapolitik, i takt med att allt fler länder nedprioriterat narkotikabekämpningen till förmån för mer folkhälsoorienterad politik. Länder som Nederländerna, Schweiz och Storbritannien var tidigt ute med att satsa på skadereducering, men senare har Australien, Kanada och ett stort antal europeiska länder följt efter. Av dessa bör Finland och Norge särskilt lyftas fram, eftersom de tidigare har haft en narkotikapolitik som påmint mycket om den svenska. I vissa länder fungerar skadereduceringsmodellen numera som en huvudstrategi för narkotikapolitiken – det mest kända exemplet är Nederländerna – medan den i länder som Finland och Norge snarare fungerar som ett komplement inom ramen för en modifierad förbudsmodell.

Skadereducering uppstod under 1980-talet som en internationell rörelse inom narkomanvården, framför allt i Västeuropa. Den viktigaste drivkraften var rädslan för en hiv-epidemi bland de injicerande missbrukarna, men också den kritik som vid den här tiden riktades mot de teorier och modeller som användes inom den traditionella, drogfria narkomanvården spelade in. Rörelsens utgångspunkt var – och är fortfarande – att det är bättre både för missbrukarna och för samhället om narkotikapolitiken satsar mer på att reducera riskerna med och skadorna av missbruk, snarare än att enbart fokusera på avhållsamhet och repression.

Modellens förespråkare beskriver skadereducering som ett pragmatiskt, humant och vetenskapligt sätt att angripa drogproblem i samhället. I praktiken innefattar strategin ett batteri av olika åtgärder, bland annat underhållsbehandling med metadon och buprenorfin (Subutex, Suboxone eller Buprenotex), sprutbytesprogram, säkra injektionsrum, överdosprevention, informationssatsningar som syftar till säkrare drogbruk och receptförskrivning av heroin. Även olika former av ”lågtröskeltjänster”, till exempel boenden där droganvändning är tillåtet, kan räknas som skadereducering, liksom avkriminaliseringsåtgärder eller straffsänkningar som sker i syfte att minska negativa följdverkningar av kontrollåtgärder och narkotikalagstiftning.

Skadereduceringsrörelsen fick fastare form 1990, då ett antal europeiska städer tillsammans grundade ECDP, European Cities on Drug Policy, ett nätverk för att utveckla skadereducering som narkotikapolitiskt program. Under 1990-talet utvecklades skadereducering till en etablerad social rörelse med egna organisationer, internationella forum och konferenser. 1996 grundades IHRA, The International Harm Reduction Association, den idag ledande organisationen inom skadereduceringsrörelsen. Syftet bakom organisationen var ursprungligen att utveckla skadereduceringsmodellen, underlätta gemensamt kunskapsutbyte samt skapa en stödjande miljö för personer som arbetar praktiskt med skadereducering. Under senare år har organisationen mer och mer kommit att fungera som en lobbyorganisation som arbetar för att främja skadereducering på nationella och internationella politiska dagordningar. Viktigt i det sammanhanget har också varit att organisationer som WHO och Internationella Röda Korset tagit ställning för skadereducering.

Del 2 följer om någon vecka.

Stefan Löfvens våta dröm

Jag kan inte påminna mig om att någonsin ha sett så kraftiga och snabba opinionssvängningar i Sverige som de senaste månaderna. Från att i princip ha varit helt uträknade framstår Socialdemokraterna nu som favoriter inför valet 2014 – åtminstone om vi utgår från den senaste SIFO-mätningen, som kom förra helgen.* På två månader har S ökat med mer än 9 procentenheter i opinionen. Ungefär hälften har tagits från alliansen och hälften från de andra oppositionspartierna. Att säga att Stefan Löfven fått en smakstart som partiledare är en underdrift.

I rapporteringen kring SIFO-siffrorna har de flesta kommentatorer tagit fasta på att de rödgröna partierna får egen majoritet: 50,1 procent, att jämföra med allianspartiernas 43,0 procent (Sverigedemokraternas får 5,2 procent och övriga partier 1,7 procent).

Problemet är att det inte existerar något rödgrönt regeringsalternativ i dagsläget. Intresset för att samarbeta rödgrönt verkar just nu minst sagt slumrande, och det på goda grunder. Jonas Sjöstedt är förvisso knappast någon Lars Ohly, som det var lätt att häfta kommunistetiketten på, men det finns ändå gott om mittenväjare som hellre skulle rösta borgerligt än på en socialdemokrati som planerar att regera med Vänsterpartiet.

Men partier lär av sina misstag. Stefan Löfven kommer knappast att lockas i samma fälla som Mona Sahlin, då socialdemokraternas vänsterflygel tvingade henne att avlägsna sig från mitten.


Stefan Löfven har all anledning att vara nöjd.

Det mest intressanta med SIFO-mätningen tycks de flesta förståsigpåare ha missat. Det är nämligen inte att det (icke-existerande) rödgröna blocket når egen majoritet. Nej, det som får mig att fundera ordentligt är att Socialdemokraterna och Miljöpartiet tillsammans får 44 procent – en procentenhet mer än allianspartierna. Till detta bör vi dessutom lägga att Kristdemokraterna, med 3,5 procent i mätningen, löper stor risk att åka ur riksdagen.

Teoretiskt sett kan vi därmed hamna i en situation då S kan regera i minoritet, antingen tillsammans med Miljöpartiet eller genom ett budgetsamarbete med samma parti. För kom ihåg att budgetbesluten i riksdagen inte kräver någon majoritet – det krävs bara att det inte finns något samlat budgetalternativ som kan trumfa över regeringens budget.

Om KD åker ur så skulle M, FP och C till att börja med behöva enas om en gemensam budget. Dessutom måste även SD rösta för denna budget och inte för sitt eget alternativ. I den senaste SIFO:n samlar denna kombination – M, FP, C och SD – sammanlagt 44,7 procent, alltså bara 0,7 procentenheter mer än S+MP. En procentenhet till, så skulle S+MP-kombinationen fungera. I övrigt skulle man kunna regera med hoppande majoriteter – det vill säga att de partier som bildar majoritet växlar från fråga till fråga – något tidigare S-regeringar haft framgång med.

Vi bör självfallet inte dra för stora växlar på opinionsmätningar som görs med mer än två år kvar till valet. Socialdemokraternas frammarsch beror på ett slags omvänd Juholteffekt och på att medierna börjat hårdgranska regeringen, men också på höga förväntningar. Folk räknar helt enkelt med att Stefan Löfven ska leverera nya och slagkraftiga förslag. Om leveransen uteblir kommer det bli en rekyl, det kan vi vara rätt säkra på.

Det kan också hända mycket annat innan september 2014: nya politiska skandaler kan tillstöta, en fördjupad internationell ekonomisk kris kan gynna regeringen, konjunkturförändringar kan leda till ökad sysselsättning och minskad arbetslöshet. Men bara det faktum att det nu verkar finnas en realistisk möjlighet att klara sig utan Vänsterpartiet måste framstå som en våt dröm för en traditionellt sinnad socialdemokrat som Stefan Löfven.

Stefan Löfvens svar på frågan om vilka han ska regera med har hittills varit att den frågan bör ställas då valresultatet är klart – underförstått att han kan tänka sig andra alternativ än ett rödgrönt regeringssamarbete. Ju mer trovärdiga sådana alternativ framstår, desto mer kommer Socialdemokraterna stärkas i sin jakt på de gäckande mittenväljarna.

* Den senaste Novus-mätningen visar ett likartat resultat.

Lova nu att vara trevlig. Om bisarra "avtal" inom narkomanvården.

Min nya krönika i tidskriften Alkohol & Narkotika.



Bland Missbruksutredningens många förslag fanns ett som hittills gått ganska obemärkt förbi, nämligen att lagstifta om att personer med missbruk ska ha rätt till ett bra bemötande av sjukvården och socialtjänsten. Jag nämnde detta förslag för några vänner, som förvånat höjde på ögonbrynen. ”Ska en sådan lag verkligen vara nödvändig?”, undrade de. ”Bra bemötande, det har man väl rätt till från alla myndigheter?”

Jo, det kan man tycka. Men verkligheten ser annorlunda ut ibland. Det vet alla som har erfarenhet av eller insikt i svensk missbrukarvård.

Härom månaden stötte jag på ett besynnerligt exempel, i form av ett ”patientavtal” för metadonpatienter som används vid en av landets beroendemottagningar. Enligt avtalet ska patienten lova att avstå från alla beroendeframkallande droger, inklusive alkohol men exklusive nikotin. Patienten får inte göra något olagligt – langa, stjäla, hota, bära vapen osv. – eller laborera med sin medicinering. Han eller hon ska dessutom delta i samtalsbehandling, om personalen på beroendemottagningen tycker att det behövs.

En första reflektion. Är det inte en smula märkligt att sjukvården formulerar krav som innebär att patienterna inte får visa symptom på de problem de söker hjälp för? Om Ylva dricker några glas vin till helgen, ska hon skrivas ut då? Och om Daniel stjäl en bil eller Robert grips för brott mot knivlagen, ska då beroendemottagningen straffa dem genom att avbryta deras livsviktiga behandling? Här finns utrymme för både godtycklighet och orättvisor.

Men det finns fler krav i avtalet. Patienten ska också – bland mycket annat – samtycka till att hålla tider och komma till avtalade möten, ta hand om sig själv och prioritera sin hälsa samt uppföra sig på ett trevligt sätt mot all personal vid besök på mottagningen.

Det står faktiskt så i avtalet, ”uppföra sig trevligt”. Där sitter du alltså på ditt inskrivningssamtal, nervös, abstinent och utlämnad. Du måste lova att aldrig vara morgonsur eller oartig, för annars får du ingen medicin. Take it or leave it. Det är en klockren utpressningssituation.

Ett par reflektioner till. Den första är att avtal av den här typen måste vara olagliga. Det kan inte finnas någon rättslig grund att vägra en person sjukvård bara för att han eller hon inte vill skriva på ett bisarrt avtal. Den andra är att den där bemötandelagen nog är en rätt bra idé ändå.

Mediernas samvete dåliga nyheter för Fredrik Reinfeldt

Min nya krönika i Efter Arbetet.

All uppmärksamhet är bra uppmärksamhet brukar det heta, men det är en myt. Socialdemokratins kris har med få avbrott dominerat den politiska journalistiken sedan valrörelsen 2010, och partiet har sjunkit som en sten i opinionsmätningarna. Faktum är att Socialdemokraterna gått stadigt nedåt ända sedan slutet av 2008, då det rödgröna samarbetet lanserades. Valet av Håkan Juholt innebar ett kort trendbrott, men förbyttes som vi alla vet i ett katastrofalt ras då hyresaffären briserade.

Att skylla medierna för raset är kontraproduktivt och meningslöst. Medierapporteringen orsakade inte S-krisen – däremot accentuerades och förstärktes den av rapporteringen. Som journalistikprofessorn Jesper Strömbäck påpekat är det mycket svårt att bryta en sådan negativ spiral som Socialdemokraterna fastnade i; den dominerande medieberättelsen får hela tiden näring genom nya händelser och opinionsmätningar som bekräftar den.

Det demokratiska problemet med detta har inte varit att Socialdemokraterna blivit tufft granskade av medierna. Granskning måste politiska partier tåla, även i de fall då den blir överdriven och osaklig. Nej, det allvarliga har varit att regeringen i princip sluppit att få sitt agerande granskat. Svenska medier är omvittnad dåliga på att hålla flera bollar i luften samtidigt, så när samtliga stora nyhetsredaktioner hårdbevakar på S-krisen hamnar regeringspolitiken i medieskugga.

Bland journalister har nu en tid förts en diskussion om att fokuseringen på Socialdemokraterna varit för stark och att regeringen sluppit för lindrigt undan. Detta har förmodligen varit tecken på en gryende kollektiv insikt om att journalistiken sviker sitt demokratiska uppdrag genom att ständigt fokusera på något annat än de politiker som faktiskt styr landet. Det dåliga samvetet är förstås goda nyheter för Stefan Löfven, som redan fått en smakstart i medierna.



För Fredrik Reinfeldt och hans allianskamrater är det däremot dåliga nyheter. De senaste veckorna har regeringen utsatts för en tuff granskning, bitvis mycket tuff. Utbildningsminister Jan Björklund häcklas för sin aversion mot läsplattor, arbetsmarknadsminister Hillevi Engström anklagas för att vilseleda om sysselsättningen och i Ekots lördagsintervju avslöjas barn- och äldreminister Maria Larsson som gravt okunnig om, tja, det mesta. Statsministern själv trampar i klaveret med ett mindre välavvägt uttalande om pensionsåldern, blir sen både utskälld och missförstådd. Till och med mediernas främsta gunstling Anders Borg – oftare castad i rollen som expert än som den politiker han faktiskt är – nagelfars och kritiseras för felaktiga påståenden.

Denna granskning är välkommen som omväxling till de avslöjanden och spekulationer som vanligtvis dominerar den politiska journalistiken. Välkommen, inte för att den drabbar den borgerliga regeringen, utan för att den till skillnad från avslöjandejournalistiken handlar om verklig politik – politik som påverkar oss medborgare i vår vardag. Sådan sakpolitisk granskning har satts på undantag i en mediedemokrati där politik tenderar att reduceras till spel, skandaler och underhållning.

Odell och Germundsson: att vilja ha kakan och äta den.

Göran Hägglund vann partiledarstriden mot Mats Odell med betryggande majoritet, han fick 69 procent av rösterna mot Odells 31 procent. Nu har det redan börjat knorras om "utrensningar" inom de förlorande falangerna.

Den förste som fick gå var kommunalrådet i Markaryd, Bengt Germundsson, KD:s mest framgångsrika politiker på det kommunala planet. Han fick lämna partiets verkställande utskott, formellt för att han inte längre representerade partiet i Sveriges Kommuner och Landsting.

I realiteten handlade det också om att Germundsson innan valet klart deklarerade att han inte ville ingå i partiets ledning om Hägglund satt kvar. Har man sagt något sådant så får man enligt min mening stå sitt kast. Germundsson borde ha vett att inse det själv - det finns ingen annan att skylla på.

Samma sak gäller Mats Odell; när Odell förstod att han skulle förlora började han tala om "försoning" och erbjuda Hägglund att sitta kvar som minister om han (Odell) skulle vinna valet. Nu kämpar Odell för att få behålla sin post som KD:s gruppledare i Riksdagen (en post som inbringar ett nätt extraarvode utöver Riksdagslönen om 57 000 kr i månaden).

Men nej, har man dragit igång en så oförsonlig partiledarstrid som Mats Odell gjorde - med talrika övertramp från båda sidor - så måste man inse när loppet är kört. Mats Odell borde ta konsekvenserna av sitt eget handlande och avgå frivilligt från sin gruppledarpost. Det är det enda hedersamma agerandet.

Inga högoddsare

Jag har inte bloggat så mycket i år, men den 1 januari skrev jag att 2012 var året du Håkan Juholt skulle avgå och att jag skulle bli förvånad om han satt kvar så länge som till sommaren.

Sista spiken i Juholts kista blir förmodligen Vänsterpartiets kongress i veckan som kommer. När Jonas Sjöstedt väljs till partiledare där - ensam eller tillsammans med Ulla Andersson - så kommer Vänsterpartiet att börja knapra åt sig stöd från Socialdemokraternas vänsterflygel. När det sker är tålamodet slut med Juholt. Jag skulle bli mycket förvånad om han sitter kvar till sommaren.

Juholt påskyndade processen genom sitt olyckliga försvarspolitiska utspel i Sälen, men även utan det misstaget hade han varit rökt, för att travestera Sören Holmberg.

Idag redovisar flera tidningar resultatet från januari månads Sifo. På bara ett par veckor har Vänsterpartiet vunnit runt 100 000 potentiella väljare från Socialdemokraterna - och dessutom ett ansenligt antal även från Miljöpartiet. I undersökningen går V fram 2,5 procentenheter, till sammanlagt 8,8 procent.

Det för mig över till ett annat av mina blogginlägg, det om Jonas Sjöstedts chanser. Jag trodde där att Sjöstedt lätt skulle kunna nå omkring 10 procent om han skötte sina och partiets kort rätt. Processen går snabbare än jag kunnat föreställa mig, men vi får väl se vad som händer när - om - Socialdemokraterna lyckas skärpa till sig.

Under partiledardebatten i Riksdagen i veckan som gick försökte statministern smeta "kommunist"-stämpeln på Jonas Sjöstedt, men det gick som väntat mycket dåligt. Jag har faktiskt svårt att tänka mig att Fredrik Reinfeldt gör om det - åtminstone inte i så klumpig form - med tanke på hur elegant Sjöstedt replikerade.



Nej, Sjöstedts största problem är inte de politiska motståndarna i regeringen. Det största hotet på vägen mot 15 procent är snarare partiets radikaler. Under V-kongressen beslutades bland annat om att V ska fortsätta att driva frågan om sex timmars arbetsdag - snarare än en mindre arbetstidsförkortning till 37 timmars arbetsvecka, vilket Sjöstedt och Ulla Andersson pläderade för på DN Debatt i början av januari - och att man skulle driva på för ett förbud mot bemanningsföretag.

Detta är inga frågor Jonas Sjöstedt vill driva, det är jag rätt övertygad om, men nu måste han, och interndemokratiskt är det förstås inget att säga något om.

Hur som helst så känns det skönt att ha fått rätt i båda mina "förutsägelser" inför det nya året - även om det inte direkt var några högoddsare.

Ljus framtid för V om Jonas Sjöstedt spelar sina kort rätt

Min nya krönika i Efter Arbetet.

Förväntningarna på Jonas Sjöstedt är skyhöga, både inom Vänsterpartiet och bland politiskt intresserade som hoppas på en vassare opposition och mer skiljelinjer i debatten. Sjöstedt själv försöker klokt nog tona ner förväntningarna något, han talar om att partiet potentiellt sett kan ha 10–15 procent inom några val. Alls ingen orealistisk förhoppning, under Gudrun Schyman nådde vänstern 12 procent i valet 1998. För att något liknande ska ske krävs dock inte bara att partiet lyckas nå ut med sin politik – man måste också marknadsföra den på ett mer trovärdigt sett än vad som hittills varit fallet.

För egen del tror jag att Jonas Sjöstedt är som klippt och skuren för den uppgiften. Han har en resonerande och uppriktig framtoning, både bredd och djup i sina profilfrågor och ger ett kunnigt och pedagogiskt intryck. Men Sjöstedts allra främsta styrka som debattör är att han är modig nog att erkänna styrkan även i sina motståndares argument. Exempel på det fick vi i början av veckan, då Sjöstedt debatterade arbetstidsförkortning med arbetsmarknadsminister Hillevi Engström (P1 Morgon 10/1). Det blev ett samtal utan rallarsvingar, där båda förde fram sina argument på ett sakligt och respektfullt sätt - vilket inte hindrade att Sjöstedt vann klart (enligt DN:s ledarsida "sprang en frustande debattglad Jonas Sjöstedt... i cirklar runt arbetsmarknadsministern").


Jonas Sjöstedt har höga förväntningar att leva upp till.

Sjöstedt valdes efter en öppen process som utmynnade i en klang och jubelföreställning. Den nye vänsterledaren har nu ett så starkt personligt mandat att han till en början kan räkna med att slippa intern kritik. Troligen betyder detta, tillsammans med det ovanligt stora medieintresset, att Vänsterpartiet nu kommer att börja knapra i sig av de krisande Socialdemokraternas vänsterflygel. Ett par procentenheter är ingen orimlighet på kort sikt. Mer dåliga nyheter för Håkan Juholt, således.

Mina statsvetarkolleger hävdar ofta att effekterna av partiledaren är mindre än man kan tro; svenska väljare röstar på partier, idéer och förslag, inte på personer. Det ligger mycket i det, givet de metoder forskarna använt. Men jag tror också att det finns partiledareffekter som är svårare att studera, genom att de på ett intrikat sätt samverkar med hur förslag och budskap formuleras och med hur den politiska dagordningen bestäms.

Det är där Jonas Sjöstedts verkliga utmaning ligger. Om Vänsterpartiet ska nå 15 procent räcker det inte att med att några besvikna vänstersossar byter parti. Då måste hela det politiska spektrat förskjutas åt vänster. Socialdemokraterna har misslyckats kapitalt med att åstadkomma en sådan förskjutning, dels på grund av att Håkan Juholt haft fullt upp med att hantera den interna och externa kritiken, dels för att partiet alltjämt är djupt splittrat i avgörande frågor. Caremaskandalen kunde till exempel inte utnyttjas, eftersom Caremas agerande bygger på en politik som den socialdemokratiska kongressen ställt sig bakom.

Det som talar för att Jonas Sjöstedt kan lyckas där Juholt gått bet är att Sjöstedt har ett knippe profilfrågor där utvecklingen nu tycks ha gett vänstern rätt. Både privatiserings- och valfrihetshysterin i välfärden och problemen bakom de finansiella och monetära kriserna på kontinenten är frågor där Sjöstedt med stor trovärdighet kan säga: ”Vad var det vi sa?”. Skolfrågan, sysselsättningen och arbetsmarknadspolitiken är andra områden där regeringen kommer att få allt svårare att förklara varför utlovade förbättringar uteblivit.

Om Sjöstedt lyckas utnyttja dessa frågor går Vänsterpartiet en ljus framtid till mötes. Och då kan på sikt även Socialdemokraterna gynnas, förutsatt att de kan presentera en trovärdig politik för att locka väljare från höger.

Men det finns också mycket som talar emot detta scenario. Fredrik Reinfeldts nya moderater är formidabla motståndare. Moderaterna åtnjuter stort förtroende och har blivit allt skickligare på att dominera medierna och den politiska dagordningen. Den politiskt intresserade går därför ett spännande år till mötes.

Julföljetong: Kampen om sjukfrånvaron. Sista delen.

Här följer fjärde och sista delen av det första kapitlet i Kampen om sjukfrånvaron. Tidigare delar: Del 1, Del 2, Del 3, Del 4.

Metod och material
Jag har använt mig av flera typer av material som undersökts med olika text- och innehållsanalytiska metoder. Det viktigaste underlaget för de följande kapitlen består av pressmaterial från Dagens Nyheter, Svenska Dagbladet, Aftonbladet, Expressen, Göteborgs-Posten och Sydsvenskan. Jag använder också material från offentligt tryck, framför allt riksdagstryck och offentliga utredningar.

Materialet har analyserats med kvalitativ textanalys. Det finns numera dataprogram som kan användas vid den typen av analyser, men jag har gjort analysen manuellt: läst, läst igen, antecknat, strukit under, sorterat, klassificerat och sökt efter mönster och trender. Det har varit ett tidsödande men intressant arbete.

Undersökningen bygger också i stor utsträckning på resultat från tre tidigare publicerade delrapporter. Den mest omfattande av dessa är Mediebilden av sjukfrånvaron som samhällsproblem, en longitudinell kvantitativ innehållsanalys av Dagens Nyheters bevakning av sjukfrånvaron under åren 1995–2004.

Valet av Dagens Nyheter gjordes främst av praktiska skäl – tidningens artiklar var redaktionellt kodade med ”sjukfrånvaro” respektive ”sjukförsäkring” och därmed lätta att sortera ut – men det är på samma gång strategiskt välmotiverat. När det gäller det redaktionella materialet är det sannolikt skäligt representativt för den rikstäckande pressen. En utförlig diskussion om representativiteten och urvalet – liksom av den valda metodens för- och nackdelar i övrigt – finns i det metodappendix som finns i slutet av den här boken.

Den andra rapporten är Överutnyttjandediskursen, skriven tillsammans med Annika Hermansson, fil mag i samhälls- och kulturanalys från Linköpings universitet. Rapporten, som presenteras mer utförligt i kapitel 7, består av en kritisk diskursanalys av ett antal texter från Socialförsäkringsutredningen och Försäkringskassan, utgivna 2004 och 2005. Även när det gäller denna rapport hänvisar jag till appendixet för en diskussion kring metoden och materialet.

Den tredje rapporten, Kampen om sjukfrånvaron, är skriven tillsammans med Lena Christiansson och Tilde Dahlqvist, båda pol mag i statsvetenskap från Lunds universitet. Studien fokuserar på problemdefiniering som intressekamp och visar hur aktörers politiska och materiella intressen påverkar deras definitioner av sjukfrånvaroproblemet. Resultaten från den studien redovisas närmare i kapitel 6.

Bokens disposition
Boken har tre delar. I den första, som består av detta inledningskapitel och av de två följande kapitlen, presenterar jag undersökningens syfte, bakgrund och teoretiska utgångspunkter.

Kapitel 2, ”Från folkrörelse till välfärdsbyråkrati”, innehåller en allmän redogörelse för sjukförsäkringsfrågans utveckling i Sverige. I kapitlet beskriver jag först sjukförsäkringens förhistoria och framväxt, från sent 1800-tal till mitten av 1900-talet. Därefter tar jag upp den allmänna sjukförsäkringens introduktion och expansion samt den debatt som fördes om sjukfrånvaron under 1970- och 1980-talen. I kapitlet visar jag hur de grundläggande principerna bakom dagens sjukförsäkringssystem gradvis vuxit fram under 1900-talet.

Kapitel 3, ”Problemdefiniering – hur samhällsproblem blir till”, innehåller en beskrivning av problemdefinieringsperspektivet, som utgör undersökningens teoretiska ram. Jag tar bland annat upp perspektivets uppkomst och utveckling samt ger exempel på sådana forskningsfrågor som brukar ställas. I fokus för redogörelsen står två moderna ansatser inom perspektivet, dels den sociologiska forskningen om anspråksformering, dels den statsvetenskapliga forskningen om dagordningsmakt.

I bokens andra del återfinns den empiriska analysen av sjukfrånvaroproblemets utveckling. Här besvaras undersökningen första två frågeställningar om sjukfrånvarodebatten och dess konsekvenser.

Kapitel 4, ”Sjukfrånvaron som samhällsproblem – översikt och upptakt”, inleds med en kort metod- och materialdiskussion. Därefter går jag igenom några kvantitativa mått över sjukfrånvarons ”karriär” i den offentliga debatten, från mitten av 1990-talet och framåt. Slutligen görs en relativt kortfattad beskrivning av sjukfrånvarodebatten mellan 1995 och 1999, en period då frågan mer uppfattades som ett statsfinansiellt orosmoment än som ett självständigt samhällsproblem.

I kapitel 5, ”Sjukfrånvaron som arbetsmiljöproblem”, beskriver jag hur sjukfrånvaron först kom att uppfattas som ett arbetsmiljörelaterat ohälsoproblem när frågan steg på dagordningen under 2000 och 2001. Enigheten i debatten var stor om att det var arbetsmiljön och stressen i arbetslivet som bar skulden för de många och långa sjukskrivningarna. Utbrändheten beskrevs som en ny folksjukdom i medierna, och förslag formulerades om att skapa starkare drivkrafter för arbetsgivarnas arbetsmiljöarbete.

Kapitel 6, ”Sjukfrånvaron som överutnyttjandeproblem”, skildrar den genomgripande förändring som skedde i debatten från 2002 till 2004. Arbetsmiljöproblemet hamnade i skymundan i takt med att sjukfrånvaron alltmer kom att betraktas som ett problem som berodde på överutnyttjande och fusk. Regionala skillnader i sjukfrånvaro, hög andel arbetslösa bland de sjukskrivna och en utvidgning av sjukdomsbegreppet var företeelser som blev särskilt uppmärksammade. I kapitlet beskriver jag kampen om sjukfrånvaroproblemet som en maktkamp mellan aktörer – partier och organisationer – med skilda och oförenliga intressen.

I kapitel 7, ”Överutnyttjandediskursen och dess konsekvenser”, visar jag slutligen hur överutnyttjandeproblemet från ungefär 2005 och framåt blev den fullständigt dominerande problemdefinitionen, samtidigt som intresset för sjukfrånvaron minskade i den offentliga debatten. Det växte fram ett slags konsensus – en överutnyttjandediskurs – som byggde på föreställningen om en svensk sjukskrivningsepidemi. Aktörer tvingades att förhålla sig till denna diskurs, som därmed satte sin prägel på hela debatten. I kapitlet analyserar jag diskursen samt de konsekvenser den har fört med sig för socialförsäkringssystemet och för de sjukskrivna.

I bokens tredje del görs ett försök att besvara undersökningens tredje och sista frågeställning, som handlar om hur rimliga sjukfrånvarodebattens problemdefinitioner ter sig när de konfronteras med tillgänglig forskning på området.

Kapitel 8, ”Rimliga och orimliga problemdefinitioner”, är ett kort teorikapitel. I det redovisas olika vetenskapliga positioner när det gäller möjligheten och nyttan av att försöka värdera och bedöma problemdefinitioner. Jag argumenterar därvid för att rimlighetsbedömningar kan ske genom att man granskar de faktapåståenden som framförs och jämför dem med empiriska forskningsresultat.

I kapitel 9, ”Arbetsmiljöproblemets rimlighet”, tillämpas denna strategi på några av de påståenden som varit gemensamma för hela sjukfrånvarodebatten. Därefter granskas de påståenden som framförts som stöd för arbetsmiljöproblemet. Slutsatsen blir att brister i arbetsmiljö ofta är en viktig orsak till sjukfrånvaro, men att detta knappast kan förklara den stora ökningen av sjukfrånvaron mellan 1997 och 2003. Orsakerna till denna ökning måste väsentligen sökas på andra håll.

I kapitel 10, ”Överutnyttjandeproblemets rimlighet”, görs en motsvarande granskning av överutnyttjandeproblemet. Även här blir slutsatsen att problemdefinitionen i huvudsak inte kan förklara den stora sjukfrånvaroökningen. Det går knappast att förneka att överutnyttjande och fusk förekommer inom sjukförsäkringen, men det finns samtidigt väldigt lite som talar för att sådana företeelser är väldigt omfattande eller att de ökade dramatiskt under den aktuella tidsperioden.

Kapitel 11, ”Gåtans lösning”, är bokens sista kapitel. Det tar upp en annan, och enligt min mening mer hållbar, förklaring till den höga sjukfrånvaron. Huvudargumentet är att flera samverkande faktorer har orsakat en kollaps i rehabiliteringssystemet, vilket i sin tur lett till att långtidssjukskrivningarna rakat i höjden. Förklaringen, som fokuserar på strukturella omständigheter och politiska beslut, har lanserats av sociologen Tor Larsson. Märkligt nog har den inte fått någon uppmärksamhet att tala om i debatten. Om förklaringen stämmer har emellertid en stor del av de åtgärder som genomförts under senare år siktat in sig på ”fel” problem. En diskussion kring denna nedslående eventualitet avslutar kapitlet.

I slutet av boken finns en sammanfattning av de viktigaste resultaten samt ett metodappendix, där jag diskuterar metod- och materialfrågor som specifikt rör de tidigare nämna delrapporterna.

Därmed avslutar jag detta smakprov ur Kampen om sjukfrånvaron. Vill du läsa resten av boken så finns den tillgänglig på de flesta större bibliotek och även på många små. Du kan även beställa den till en ganska billig penning, exempelvis via Bokus.