Galenskaper

För två år sedan publicerade de moderata riksdagsledamöterna Anti Avsan och Isabella Jernbeck en artikel på DN Debatt där de jämförde utbyggnaden av metadon- och buprenorfinbehandling med det misslyckade försöket med så kallad legalförskrivning 1965–67, då amfetamin och morfin skrevs ut till narkomaner utan vare sig kontroll eller uppföljning. ”Subutex håller på att ta över hela den illegala marknaden och med detta sker nyrekrytering av unga missbrukare”, hävdade Jernbeck och Avsan. Som belägg anförde de en rapport från KRIS, Kriminellas Revansch i Samhället, en oseriös pamflett byggd på fem intervjuer med KRIS-medlemmar.

Jag skrev om Avsans och Jernbecks artikel här på bloggen, och kallade den då för "osaklig, hårdvinklad, överdriven och till stora delar direkt lögnaktig". Artikeln renderade också inte mindre än fem (!) repliker, som samtliga sågade Avsans och Jernbecks beskrivningar jäms med fotknölarna (länkar till alla artiklarna finns här).

Man kan tro att en så massivt kritisk reaktion skulle få de båda riksdagsledamöterna att tänka om, men icke. I dagarna publicerade de en repris på artikeln - märkligt nog på samma debattsida (semestervikarie på redaktörsposten?).

Här kan det vara på sin plats att berätta vilka Avsan och Jernbeck är, för den som inte orkar googla. Konspirationsteoretikernas favorit Anti Avsan är domare och fd polis. Under 1980-talet arbetade han inom Stockholmspolisen på Norrmalm, där narkomaner som bekant inte stod högt i kurs. Tyvärr tycks Avsan ha tagit en del Antipatier med sig till sitt nya arbete som politiker.

Isabella Jernbeck är civilekonom. Mest (ö)känd är hon för ett studiebesök hos RFHL härom året, då hon med emfas inskärpte att fattigdom var någon hon förknippade med Afrika: "Det finns inga fattiga människor i Sverige, tycker jag".

Åter till den nya artikeln. Den har rubriken "substitutdrog löser inte drogberoende", vilket stämmer bra med innehållet. I artikeln påstår de båda författarna att läkemedel som metadon och buprenorfin är droger som inte alls hjälper mot heroinberoende. I realiteten innebär behandlingen bara ett byte av en drog mot en annan, den leder till ett allt djupare blandmissbruk och förorsakar dessutom massdöd utanför programmen. Allt enligt Avsan och Jernbeck.

Under olika besök som vi har genomfört har vi hört många nedslående berättelser från före detta narkotikamissbrukare som har beskrivit svårigheterna att lämna ett narkotikaberoende med de ersättningsdroger som erbjuds, hur en andrahandsmarknad florerar i direkt anslutning till substitutionsbehandlingskliniker och hur många i stället leds in i ett djupare och ökat blandmissbruk.

Det är uppenbart av artikeln att Avsan och Jernbeck anser att substitutionsbehandling inte bör få förekomma. Vad föreslår de då istället? Jo, tolvstegsbehandling. Denna vårdmetod beskrivs som mirakulöst effektiv, något Avsan och Jernbeck själva kunnat konstatera genom sin omfattande studieverksamhet:

Det [är] fantastiskt att möta personer som har fått professionell hjälp och på så sätt har lyckats lämna ett tungt missbruk bakom sig och som i dag lever ett helt drogfritt liv med nya framtidsutsikter, arbete och nytt familjeliv. Det går inte att i ord beskriva den tacksamhet som dessa personer riktar mot dem som har hjälpt dem att bli helt drogfria.

I artikeln hänvisar Avsan och Jernbeck till två källor som stöd för tolvstegsbehandlingens allenasaliggörande egenskaper (förutom de egna observationerna), nämligen KRIS och Nordhemskliniken. Alla som läser den här bloggen vet vad KRIS är - det är en tolvstegsorienterad sekt centrerad kring Christer Karlsson och hans fru, kristdemokraten och nykterhetsivraren Sofia Modigh. Nordhemskliniken är en klinik för alkoholberoende, lokaliserad i Göteborg. Den tar överhuvudtaget inte emot patienter med heroinberoende.

Anti Avsan och Isabella Jernbeck är naturligtvis ute och cyklar å det grövsta. Det framgår också med stor tydlighet av de fyra välskrivna repliker som publicerats denna gången. Replikerna kommer från olika håll, men särskilt glädjande är att politiker från Folkpartiet (sjukvårdslandstingsrådet Birgitta Rydberg), Centern (riksdagsledamöterna Anders W Jonsson och Richard Nordin) och Moderaterna (riksdagsledamoten och forskaren Finn Bengtsson, som skrev tillsammans med kriminalvårdsläkaren Lars Håkan Nilsson och beroendeforskaren Johan Franck, chef för Beroendecentrum Stockholm) fanns representerande. Bengtsson, Nilsson och Franck redovisade forskningsläget kring substitutionsbehandling och skrev sen:

Det förefaller mot denna bakgrund som närmast otänkbart att i dag i Socialutskottet exempelvis avfärda medicinsk behandling mot svåra former av högt blodtryck, diabetes och höga blodfetter, även om förespråkare för detta synsätt står att finna bland en del ovetenskapligt bevandrade medborgare. Vi vet med stor vetenskaplig säkerhet att det vid denna typ av medicinska problem inte alltid räcker att ta in på ett hälsohem, lägga om kosten och börja motionera. Ett förändrat levnadssätt kan påverka hjärtkärlsjukdom men räcker inte för de svåraste sjukdomstillstånden. Men när det kommer till minst lika hälsovådliga psykiatriska sjukdomar såsom allvarliga beroendetillstånd, då förefaller det vetenskapliga bevisläget tillåtas förskjutas till förmån för subjektivt allmänpolitiskt tyckande.

Varför görs det sådan skillnad i kravet på vetenskapligt förhållningssätt hos politiker i kampen mot våra olika folksjukdomsgissel kan man fråga sig? Ska inte patienter inom psykiatri och beroendevård mötas med samma respekt för vetenskapsbaserade politiska ställningstaganden som andra sjukdomsgrupper med rätta erbjuds inom sjukvården?

Den vassaste repliken skrevs av Hugo Wallén, verksamhetschef för beroendekliniken i Göteborg, en klinik som erbjuder substitutionsbehandling men som också inrymmer Nordhemskliniken för alkoholberoende. Wallén skrev bland annat:

Det som är beklagligast i synsättet hos debattörerna är inte faktafelen, utan den ålderdomliga, moraliserande och antivetenskapliga inställningen att det är ”finare” att vara medicinfri än att få medicin för sin sjukdom. Och riktigt obehagligt blir det när man angriper beroendesjuka, som har så få offentliga försvarare och som många gånger har en mycket besvärlig situation redan. Det skulle vara helt orimligt att föra samma typ av resonemang med patienter inom den övriga vården som behöver livslång medicinering, exempelvis hjärtsjuka, diabetiker eller epileptiker!

I artikeln lyfts Norge och Danmark upp som varnande exempel på stater med alltför liberala vårdformer. Den moraliserande hållningen i artikeln känns igen ifrån de forna sovjetstaterna där man i de flesta av dessa länder har förbjudit sjukvården att erbjuda de beforskade och effektiva läkemedel som finns för opiatberoende patienter.

Kanske borde artikelförfattarna därför ha valt att framhålla Ryssland och Ukraina som lysande föredömen för beroendevård i stället för att använda beroendekliniken i Göteborg? Vi svarar inte alls upp mot den beskrivning man ger. Vi möter alltid våra patienter i den situation de befinner sig och lyssnar på de önskemål de har om sin hälsa. Vi erbjuder de effektivaste behandlingarna och ingenstans inom beroendevården i Göteborg ger vi patienterna morallektioner eller talar om för dem vilka livsmål de ska ha.

Efter denna andra omgång sågningar kan man tycka att Avsan och Jernbeck skulle ha fått nog. Men nej, de avslutade debatten in style, med en av de mest förljugna artiklar jag läst i detta ämne. Helt skamlöst låtsas de båda moderaterna att de inte är motståndare till substitutionsbehandling, utan att de bara velat lyfta angelägna problem och initiera en diskussion om hur man "på bästa sätt kan hjälpa människor tillbaka till fullvärdiga liv".

Vi motsätter oss inte läkemedelsbehandlingar utan påpekar att det finns andra sätt att hjälpa missbrukare till ett helt drogfritt liv som måste prövas. I dag är det snarare norm att sätta in en läkemedelsbehandling utan att se till den enskilda människans förutsättningar.[...]

Om det vore så enkelt att det fanns en enkel lösning så vore missbruksproblemen i det svenska samhället inte av den omfattningen som vi ser i dag. Lite mindre självsäkerhet, lite mindre fördömande och en större öppenhet och ett självkritiskt förhållningssätt till den egna uppfattningen skulle i många fall på ett bättre sätt kunna hjälpa många enskilda människor som har råkat illa ut.

Ja jösses. Vad Avsan och Jernbeck i själva verket gjorde var ju att påstå att substitutionspatienter inte lever fullvärdiga liv. Oavsett vad patienterna själva anser, naturligtvis. Först sätter de sig till doms över sina medmänniskor och struntar blankt i 40 års vetenskaplig och praktisk erfarenhet. Sen har de mage att låtsas ha "blivit missförstådda".

Dagens moderater och 70-talets maoister - sida vid sida i narkotikadebatten

En ny artikel publicerad i Axess nr 1, 2013. Köp tidningen, som har tema narkotikapolitik!

Under sjuttiotalet fördes en rasade vårdideologisk strid om det svenska metadonprogrammet. Nu är debatten tillbaka, fast märkligt spegelvänd. Maoister och vänsterradikala socialarbetare har ersatts av förbudspolitiska lobbyorganisationer och moderata riksdagsledamöter. Argumenten är dock desamma som för fyrtio år sedan.

I början av sjuttiotalet blev det svenska metadonprogrammet hårt kritiserat. Programmet hade startats 1966 i Uppsala och tog emot opiatmissbrukare från hela landet. Bland motståndarna märktes socialvården, den drogfria missbrukarvården, Riksförbundet för hjälp åt läkemedelsmissbrukare (RFHL) och flera andra aktivistorganisationer på vänsterkanten. Detta var starka och inflytelserika aktörer i dåtidens narkotikapolitiska debatt. De menade att metadon var narkotika och att preparatet därför inte hade någon roll att spela i den svenska missbrukarvården. En rad argument anfördes för att det lilla programmet – knappt hundra patienter – var en samhällsfarlig verksamhet som kunde leda till ökat missbruk.

I boken Metadon på liv och död (Studentlitteratur, 2005) visade jag att konflikten bottnade i oenighet om missbruket skulle ses som ett socialt eller ett medicinskt problem. Konflikten fick ödesdigra konsekvenser för ett stort antal narkomaner. Många dog när de av vårdideologiska skäl förvägrades metadon. Det var först mot slutet av åttiotalet, då hiv spreds epidemiskt bland Stockholms heroinister, som motståndet avtog och vårdformen blev mer accepterad. Men utbyggnaden skedde långsamt. I slutet av nittiotalet fanns uppemot tiotusen svenskar som missbrukade opiater, men bara åttahundra platser i landets fyra metadonprogram. Disciplineringen var hård, patienter som återföll eller misskötte sig löpte stor risk att stängas av. Då fick man ett års ”spärrtid” och hamnade sist i kön. Dödligheten bland de ofrivilligt utskrivna var skyhög.

Under det senaste decenniet har dock mycket hänt. Subutex och Suboxone, nya läkemedel med substansen buprenorfin, har införts (och, i Subutex fall, avregistrerats). Socialstyrelsens regler har mildrats och en mängd nya program har startats. Patientföreningar har etablerats och vården har blivit mer brukaranpassad. Antalet patienter i vårdformen – som numera brukar kallas LARO, läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende – överstiger idag fyratusen. I de största heroinstäderna, Stockholm och Malmö, behöver heroinisterna inte längre köa för att få hjälp.

Utbyggnaden av LARO har emellertid inte skett smärtfritt. Det gamla metadonmotståndet har tidvis blossat upp. Ofta på initiativ av lobbygrupper som sett en mer medikaliserad narkomanvård som ett hot mot den restriktiva narkotikapolitiken, eller av företrädare för behandlingshemsbranschen, som upplevt att deras revir varit hotade.

De senaste två åren har motståndet blivit starkare och bättre koordinerat, i takt med att professionella opinionsbildare gett sig in i debatten. Den utlösande faktorn var Gerhard Larssons missbruksutredning, som i sitt slutbetänkande från våren 2011 argumenterade för en fortsatt utbyggnad och brukaranpassning av LARO-verksamheterna.

Särskilt drivande i motståndet har en grupp moderata politiker varit, men även kristdemokrater och socialdemokrater inom nykterhetsrörelsen har varit aktiva. Motståndarnas argument är som ekon från det vänsterradikala sjuttiotalet – paradoxalt nog, med tanke på att det idag främst är högern som framför dem.

I Expressen (3 oktober 2011) refererade riksdagsledamoten Mats Gerdau (M) till LARO som en ”försåtlig” vårdform. Gerdau beskrev metadon och Subutex som ersättningsdroger och varnade för missbruksutredningens förslag, som han ansåg vara ”äventyrliga vägar in i drogliberalismen”. (För ett bemötande av Gerdau, se denna länk.)

Två andra riksdagsmoderater, Isabella Jernbeck och Anti Avsan, publicerade kort därpå en artikel i Dagens Nyheter (9 oktober 2011) där de jämförde LARO-utbyggnaden med det misslyckade försöket med så kallad legalförskrivning 1965–67, då amfetamin och morfin skrevs ut till narkomaner utan vare sig kontroll eller uppföljning. ”Subutex håller på att ta över hela den illegala marknaden och med detta sker nyrekrytering av unga missbrukare”, hävdade Jernbeck och Avsan. Som belägg anförde de en rapport från KRIS, Kriminellas Revansch i Samhället, en oseriös pamflett byggd på fem intervjuer med KRIS-medlemmar. (Ett antal repliker på Jernbecks och Avsans artikel länkas här.)

Ytterligare ett exempel är riksdagsledamoten Lars-Axel Nordell (KD), som motionerat om att metadon och Subutex bara ska användas för att ”trappa ner och fasa ut narkotikaberoendet”, inte som del i en livslång behandling (motion 2012/13:So279). ”Om substitutionsprogrammen ska finnas kvar måste de utformas i bättre samverkan med socialtjänsten i kommunerna, med stor restriktivitet och syfta till nedtrappning och total drogfrihet”, skriver Nordell, och hänvisar även han till KRIS-rapporten.

Den här typen av argument – att LARO bara är ett byte av en drog mot en annan, att behandlingen håller kvar patienterna i beroende och att den leder till ökat missbruk genom att preparaten säljs till ungdomar på den illegala marknaden – framfördes redan under sjuttiotalet.

Problemet är att argumenten rimmar väldigt dåligt med den internationella forskningen (för en översikt, se denna länk). Efter nästan femtio år och flera tusen vetenskapliga artiklar råder nämligen stor enighet bland forskare om att LARO är den metod som kunnat visa de bästa och mest entydiga resultaten vad gäller behandling av opiatberoende. Sjuklighet och dödlighet hos personer som får LARO minskar dramatiskt. För flertalet leder behandlingen också till en minskning av illegalt drogbruk, kriminalitet och prostitution. Vid en lagom hög dos upplever patienterna varken ruseffekter eller abstinens, utan kan fungera som opåverkade personer, förutsatt att de inte använder andra droger. Med medicinen som hjälp lever många tidigare heroinister helt normala liv.

LARO är dock ingen patentlösning, långt därifrån. Många patienter har fortsatta beroendeproblem, och många hyser en stark önskan om att kunna avsluta behandlingen och klara sig utan medicin. Men det är få som lyckas, för de flesta patienter vet – till skillnad från Lars-Axel Nordell och hans politikerkolleger – att de som frivilligt avslutar sin behandling löper stor risk att återfalla.

Under den gångna hösten har debatten om LARO intensifierats, dels till följd av de krav på en mer lättillgänglig vård som restes efter riksdagsledamoten William Petzälls tragiska dödsfall, dels till följd av avslöjanden i SVT om att det finns patienter som säljer en del av sin medicin.

Problemet med försäljning är reellt och har under senare år bidragit till en ökning av antalet dödsfall där metadon eller buprenorfinpreparat varit inblandade. Oftast har det handlat om personer som missbrukat läkemedlen tillsammans med lugnande preparat, alkohol och andra droger – livsfarliga kombinationer. Många av dem som avlider är nedgångna, socialt marginaliserade personer som inte klarat de krav som ställts i programmen utan skrivits ut. Lösningen är därför knappast att göra vården mer svårtillgänglig och restriktiv, vilket kritikerna vill.

Bakom de politiker som gett sig in i debatten finns ett antal förbudspolitiska lobbyorganisationer. Den viktigaste har jag redan nämnt – KRIS – men även RNS, Riksförbundet narkotikafritt samhälle, är pådrivande.

Vad KRIS anbelangar så har organisationen i närmare tio år bedrivit en mycket ensidig och negativ kampanj mot LARO. Detta har inneburit att man isolerat sig från en viktig grupp av potentiella medlemmar – tidigare kriminella heroinister – vilket också lett till interna stridigheter. För fem år sedan bröt sig ett antal lokalföreningar ur KRIS och bildade X-Cons, en förening som välkomnar LARO-patienter.

De senaste åren har KRIS-kampanjen förts under slagordet ”Statligt knark är också knark” och bland annat finansierats med pengar från Statens Folkhälsoinstitut. Målet är att förbjuda Subutex och Suboxone samt reservera metadonbehandling för en liten skara äldre heroinister. Om det genomfördes skulle det leda till massdöd bland landets opiatmissbrukare.

RNS inställning i frågan är mindre kategorisk. Organisationen är noga med att påtala att man inte är motståndare mot vårdformen som sådan, men att man vill att den ska användas mer restriktivt – en inställning man har haft sedan åttiotalet. I praktiken har det inneburit att man konsekvent har motsatt sig alla de utbyggnader som gjorts genom åren. Hade RNS fått råda så hade vi fortfarande bara haft några procent av opiatmissbrukarna i LARO, istället för att nu börja närma oss den tillgänglighet som finns i andra europeiska länder.

Bland dagens LARO-motståndare finns också drogterapeuter, ”addiktologer” och andra som livnär sig inom den tolvstegsdominerade behandlingshemsbranschen – men även scientologer från Narconon och KMR, Kommittén för mänskliga rättigheter. Detta är personer som gärna orerar om läkemedelsbolagens profithunger, men som behändigt nog glömmer att nämna att de själva har ekonomiska intressen att försvara. Ofta betydligt större intressen än de offentliganställda sjuksköterskor, läkare och kuratorer som arbetar inom de nästan alltid landstingsdrivna LARO-verksamheterna.

Själv anser jag att de politiker som vill förbättra den svenska missbrukarvården borde ägna sig lite mer åt källkritik. Istället för att lyssna på överdrifter och fabler från KRIS och den övriga förbudslobbyn borde man prata med de som faktiskt vet något om LARO-verksamheten. Dels de professionella som arbetar inom programmen och socialtjänsten, och som varje dag försöker hjälpa heroinister till ett bättre liv, dels de som forskar om LARO och försöker kartlägga de brister som finns.

Men framför allt borde man förstås prata med de allra närmast berörda: patienterna i programmen, de som alltjämt köar för att få hjälp samt deras anhöriga.

Metadonpatienter i trafiken - som folk är mest

I tisdags publicerades Expressen en debattartikel av moderaten Mats Gerdau, partiets avgående gruppledare i socialutskottet. Mats Gerdau har tidigare uttalat sig mot bättre vetande om metadonbehandling. Denna gång gjorde han det igen, genom att hävda att patienter med metadon eller buprenorfin är trafikfaror som inte alls borde få köra bil. Jag svarade i torsdagens tidning.

På måndag ska jag diskutera ämnet i Studio Ett (17-timmen) tillsammans med Mats Gerdaus partikollega i justitieutskottet, Krister Hammarbergh.

Min Expressen-replik följer också här nedan:



Mats Gerdau och hans moderata riksdagskolleger efterlyser en ”nollvision” för narkotikaklassade läkemedel i trafiken. Gerdau pekar särskilt ut metadon och buprenorfin (Subutex), två preparat som beskrivs som ”droger som inte hör hemma på svenska vägar”.

Metadon och buprenorfin används i underhållsbehandling av personer som är beroende av heroin eller andra opiater. Många patienter som får sådan behandling har fortsatta beroendeproblem, men många blir också helt rehabiliterade och kan leva normala liv utan missbruk. Det är den senare gruppen som får inneha körkort.

Tyvärr är Mats Gerdau dåligt informerad, både vad gäller effekterna av metadon och buprenorfin på körförmågan och vad gäller de regler som redan finns för dem som behandlas med dessa läkemedel.

Psykomotoriska experiment har visat att välinställda metadonpatienter är fullt alerta, med friska människors funktioner och reaktionstider. Detta är dokumenterat i ett flertal internationella studier där forskare studerat metadonets effekter på körförmågan. De studier som finns om buprenorfin visar liknande resultat. Mats Gerdaus påstående om att metadon och buprenorfin ”inte passar ihop med att framföra ett motorfordon” är alltså felaktigt.

För att en patient i underhållsbehandling ska få inneha körkort kräver Transportstyrelsen att personen är fri från missbruk och stabil i sin behandling. För att körkortstillstånd ska medges fordras en noggrann uppföljning med drogtester och läkarintyg under minst två års tid. Patienter med körkort följs även upp kontinuerligt. Varje år krävs ett nytt läkarintyg för att dokumentera att personen är följsam till programmet och fri från missbruk. Denna uppföljning pågår så länge behandlingen pågår och därefter vid minst ytterligare ett tillfälle för de patienter som väljer att avsluta den.

Faktum är att det inte finns någon annan grupp i trafiken som det ställs lika hårda krav på som patienter med underhållsbehandling. Detta hade Mats Gerdau själv kunnat ta reda på, om han bara gjort ett minimum av research innan han skrev sin artikel. Transportstyrelsen hade kunnat informera om de studier och regler som jag nämnt ovan. Chefsläkaren på myndigheten, Lars Englund, hade kunnat berätta att han inte ser några behov av strängare bestämmelser för den nämnda patientgruppen.

Personer som fortsätter att missbruka alkohol eller andra droger parallellt med sin underhållsbehandling kan självklart vara en trafikfara, men för dem finns redan ett verksamt regelverk. Både rattfylleri och drograttfylleri är kriminaliserat och straffbelagt i trafikbrottslagen. Mats Gerdau har alltså identifierat ett icke-problem, och han bemöter det med ett kraftfullt slag i luften.

Beskrivningen av de förment trafikfarliga metadonpatienterna ligger väl i linje med den opinionsbildning som bedrivs av lobbygrupper som KRIS, Kriminellas Revansch i Samhället. KRIS beskrev nyligen metadonpatienter som ”tickande bomber som kör omkring där ute”. Sådana oseriösa påståenden är elakartade – inte bara för att de är felaktiga, utan framför allt för att de bidrar till en omfattande stigmatisering av personer med underhållsbehandling.

Den svartmålning som Mats Gerdau och KRIS deltar i är allvarlig. Den bidrar till att försämra dessa människors möjligheter på arbetsmarknaden, och försvårar därmed deras rehabilitering. Jag har talat med Mats Gerdau och kan inte tänka mig att det är hans avsikt. Men det är likväl det beklagliga resultatet.

Mediebilden av metadon

Metadonbehandling är den metod inom missbruksvården som det finns mest forskning om. Det är också den metod där forskningen kunnat visa klarast och mest entydiga resultat: som grupp har opiatmissbrukare som får metadonbehandling minskad dödlighet och sjuklighet, minskat illegalt drogbruk, de blir mindre kriminella och prostituerar sig i mindre grad än aktiva heroinister. Behandlingen är, kort sagt, mycket framgångsrik. Detsamma gäller för den nyare och mindre välbeforskare buprenorfinbehandlingen (som ges med läkemedlen Subutex, Suboxone eller Buprenotex).

Metadon- och buprenorfinbehandling är inga patentlösningar, långt därifrån. Det finns problem, till exempel i form av läckage av läkemedlen till den illegala marknaden och därtill kopplad dödlighet utanför programmen. Det finns också en stark kontroll och disciplinering av patienterna samt en avsaknad av psykosociala insatser på många håll, insatser som hade kunnat hjälpa många patienter till ett ännu bättre vårdresultat. Men det hindrar inte att vården sammantaget måste ses som mycket framgångsrik - inte för alla patienter, förstås, men för en stor majoritet.

Trots detta är mediebilden av vårdformen mycket ensidig och negativ. Ibland blir den så extremt skev att totalintrycket blir rent förljuget. Härom veckan blev jag tipsad om en artikel i Norrbottens-Kuriren. Artikeln handlade egentligen om drograttfylla, men den grupp som särskilt lyftes fram var metadonpatienter, som beskrevs som "tickande bomber som kör omkring därute". Som exemplifiering är det rena dumheterna, det finns ingen grupp av beroendepatienter som kontrolleras så strikt som patienterna i metadon- och annan underhållsbehandling. I ett tidigare blogginlägg där jag diskuterade körkortsfrågan konstaterade jag:

För att en person i underhållsbehandling ska få körkort ställer Transportstyrelsen dock hårda krav på att personen ska vara stabil och missbruksfri. För att körtkortstillstånd ska medges kräver Transportstyrelsen en noggrann uppföljning med drogtester och läkarintyg under minst två års tid. Detta följs sedan upp med ytterligare läkarintyg för att dokumentera att patienten är missbruksfri. Det har gjorts omfattande psykologiska test som visat att välinställda underhållspatienter är fullt alerta och har en frisk människas funktion och reaktionstid.

Efter att jag läst artikel Norrbottens-Kuriren gjorde jag en sökning på "metadon" på tidningens nätsajt. Resultatet syns på följande bild:



Som synes har tidningen publicerat ett ganska stort antal artiklar om vårdformen, varav nästan alla är negativt vinklade. De av Norrbottens-Kurirens läsare som inte har egen erfarenhet av underhållsbehandling - och det är ju de allra flesta - måste få intrycket att det är en mycket ineffektiv och skadlig metod. Och det påverkar i förlängningen livsvillkoren för de patienter som har sådan behandling - den negativa mediebilden leder till en omfattande stigmatisering, och försvårar därmed patienternas möjligheter på arbetsmarknaden och i samhället i stort.

Den bild som förmedlas genom Norrbottens-Kuriren är ingalunda unik - när jag söker i mediedatabasen Retriever är den samlade bilden från svenska medier likartad, om än inte lika entydigt negativ (mitt husorgan Sydsvenskan har exempelvis en ganska nyanserad rapportering kring behandlingsmetoden).

Vad beror då den negativa medierapporteringen på? Sannolikt hänger den till stor del samman med de källor medierna väljer att vända sig till - eller som vänder sig till medierna. En organisation som KRIS, Kriminellas Revansch i Samhället, har i närmare tio år bedrivit en mycket ensidig och negativ propaganda mot läkemedelsbehandling i allmänhet och metadon- och buprenorfinbehandling i synnerhet. Detta har jag skrivit om tidigare här på bloggen, bland annat förra sommaren, efter att organisationen skämt ut sig i Almedalen (och dessutom fått pris för det!).

KRIS har omfattande mediekontakter och lobbar också hårt mot politiker, främst inom Moderaterna (det parti som har absolut sämst koll på narkomanvårdsfrågorna och dessutom delegerat ansvaret för frågorna till en samling inkompetenta bänknötare i riksdagen).

Det är säkert ingen slump att källan till Norrbottens-Kurirens påstående om metadonpatienter som "tickande bomber" i trafiken är en KRIS-medlem. Men det är tragiskt att behöva konstatera att medierna idkar så bristfällig källkritik att de inte kontrollerar uppgifter genom att vända sig till personer som vet vad de talar om. När det gäller körkortsfrågan borde man rimligen vänt sig till Transportstyrelsen, för att ta ett enkelt exempel.

I programmet för årets Almedalsvecka läser jag att KRIS nu återigen ska ägna sina lobbningsaktiviteter åt att förtala och kasta skit på opiatberoende, och på de professionella som försöker hjälpa dessa personer - läkare, sjuksköterskor och annan personal inom underhållsbehandling. Den här gången ska de tydligen presentera en "studie", genomförd av en addiktolog (läs "här" om den titeln). Det ska bli intressant att se hur politiker och medier hanterar detta i år. Förhoppningsvis med lite mer kritisk distans än förra året, men fan tro't.

Lova nu att vara trevlig. Om bisarra "avtal" inom narkomanvården.

Min nya krönika i tidskriften Alkohol & Narkotika.



Bland Missbruksutredningens många förslag fanns ett som hittills gått ganska obemärkt förbi, nämligen att lagstifta om att personer med missbruk ska ha rätt till ett bra bemötande av sjukvården och socialtjänsten. Jag nämnde detta förslag för några vänner, som förvånat höjde på ögonbrynen. ”Ska en sådan lag verkligen vara nödvändig?”, undrade de. ”Bra bemötande, det har man väl rätt till från alla myndigheter?”

Jo, det kan man tycka. Men verkligheten ser annorlunda ut ibland. Det vet alla som har erfarenhet av eller insikt i svensk missbrukarvård.

Härom månaden stötte jag på ett besynnerligt exempel, i form av ett ”patientavtal” för metadonpatienter som används vid en av landets beroendemottagningar. Enligt avtalet ska patienten lova att avstå från alla beroendeframkallande droger, inklusive alkohol men exklusive nikotin. Patienten får inte göra något olagligt – langa, stjäla, hota, bära vapen osv. – eller laborera med sin medicinering. Han eller hon ska dessutom delta i samtalsbehandling, om personalen på beroendemottagningen tycker att det behövs.

En första reflektion. Är det inte en smula märkligt att sjukvården formulerar krav som innebär att patienterna inte får visa symptom på de problem de söker hjälp för? Om Ylva dricker några glas vin till helgen, ska hon skrivas ut då? Och om Daniel stjäl en bil eller Robert grips för brott mot knivlagen, ska då beroendemottagningen straffa dem genom att avbryta deras livsviktiga behandling? Här finns utrymme för både godtycklighet och orättvisor.

Men det finns fler krav i avtalet. Patienten ska också – bland mycket annat – samtycka till att hålla tider och komma till avtalade möten, ta hand om sig själv och prioritera sin hälsa samt uppföra sig på ett trevligt sätt mot all personal vid besök på mottagningen.

Det står faktiskt så i avtalet, ”uppföra sig trevligt”. Där sitter du alltså på ditt inskrivningssamtal, nervös, abstinent och utlämnad. Du måste lova att aldrig vara morgonsur eller oartig, för annars får du ingen medicin. Take it or leave it. Det är en klockren utpressningssituation.

Ett par reflektioner till. Den första är att avtal av den här typen måste vara olagliga. Det kan inte finnas någon rättslig grund att vägra en person sjukvård bara för att han eller hon inte vill skriva på ett bisarrt avtal. Den andra är att den där bemötandelagen nog är en rätt bra idé ändå.

Läkartidningen om riskbruk, missbruk och beroende

Idag kom ett nytt temanummer av Läkartidningen om riskbruk, missbruk och beroende. Det innehåller flera intressanta artiklar.


Läkartidningen 45/2011

Jag medverkar med en artikel om läckage av metadon och buprenorfin till den illegala drogmarknaden.

Moderata knarklögner skoningslöst avslöjade

Söndagens debattartikel i Dagens Nyheter av moderaterna Isabella Jernbeck och Anti Avsan var osaklig, hårdvinklad, överdriven och till stora delar direkt lögnaktig.

Dessbättre har den fått mycket kvalificerad mothugg, och dessutom i en omfattning som åtminstone jag aldrig tidigare skådat på DN Debatt. Igår nätpublicerades hela fem (!) repliker - förhoppningsvis kommer det någon i papperstidningen också. Det är en skoningslös avklädning Jernbeck och Avsan utsätts för. Man kan hoppas att de har vett att skämmas så öronen blir röda, but I wouldn't bet on it. Här är några smakprov ur floden av fördömanden:

Gerhard Larsson, regeringens missbruksutredare:

När det gäller metadon och subutex har Jernbeck och Avsan läst slarvigt. Jag förespråkar inte en ymnigare användning. Mitt förslag syftar i första hand till att skapa en likvärdig tillgång till denna behandling som erbjudits i Sverige sedan 1960-talet, men fortfarande är den enda som har vetenskapligt stöd. Heroinmissbruket finns i hela landet, men behandlingen saknas ofta utanför storstäderna. Positiva effekter är minskat missbruk, minskad dödlighet och möjlighet att gå från kriminalitet till arbete. (Repliken)

Martin Kåberg och Mikael Sandell, psykiatrer och beroendeläkare:

När jämförande exempel med alkohol tas upp i argumentet: ”ingen funderar väl på att erbjuda alkohol mot alkoholism” blir debattörernas avsaknad av medicinsk och farmakologisk kännedom pinsamt uppenbar. Hela grundidén med Metadon och Subutex bygger på att erbjuda en alternativ medicinering som på grund av sin långverkande effekt tar bort suget efter heroin och minskar risken för återfall. Att Jernbeck och Avsan inte har förstått detta grundläggande faktum gör det omöjligt att överhuvudtaget ta dem på allvar. (Repliken)

Joar Guterstam och Jörgen Engel för Svensk förening för beroendemedicin.

När man läser Isabella Jernbeck och Anti Avsans artikel känner man sig förflyttad 30 år tillbaka i tiden. Decennier av vetenskaplig forskning tycks ha gått de moderata riksdagsledamöterna fullständigt förbi. I stället hänvisar man till anekdoter och gamla fördomar när man avfärdar läkemedelsassisterad rehabilitering för heroinberoende.
[---]
Den enda referens Jernbeck och Avsan hänvisar till i sin artikel är en helt ovetenskaplig ”rapport” från Kriminellas revansch i samhället. Denna amatörmässiga skrift påstår motsatsen till all seriös forskning på området, utan att ge några sakliga skäl för detta. (Repliken)

Dag Larsson, Henrik Fritzon, Roger Mogert och Marika Bjerstedt Hansen, S-politiker i Stockholm och Skåne.

Till att börja med talar de svepande om läckage från metadon- och subutexprogramen. Allt sådant läckage är naturligtvis ett problem, men redan här står deras påståenden i strid med såväl svensk som internationell forskning. Svenska studier indikerar här snarare att ett av de främsta skälen till illegal buprenorfinanvändning är att de existerande programmen inte kunnat ta emot alla personer som efterfrågar behandling. (Repliken)

Alec Carlberg, Birgitta Englund och en rad andra representanter för svenska brukar- och klientorganisationer:

På DN Debatt 9/10 framför de två moderata politikerna Isabella Jernbeck och Anti Avsan kritik mot att heroinberoende människor kan erbjudas kontrollerad substitutionsbehandling med läkemedlet subutex. För att stödja sin argumentering påstår de upprepade gånger att människor med tidigare egna erfarenheter av missbruk och beroende motsätter sig läkemedelsassisterad behandling till heroinberoende personer. Detta är inte sant. En stor majoritet av tidigare klienter, patienter och deras organisationer stöder ett brett och varierande utbud av rehabiliteringsinsatser för alkohol- och narkotikaberoende människor. Substitutionsbehandling är bara en av många insatser i ett pluralistiskt vårderbjudande där exempelvis 12-stegs- och KBT-programmen också ingår för att nämna ytterligare metoder som artikelförfattarna själva lyfter fram. (Repliken)

Så försöker Moderaterna sänka missbruksutredningen

Idag har Joar Guterstam och jag en debattartikel i Expressen. Joar Guterstam är läkare och doktorand på Karolinska Institutet. Vi svarar på den debattartikel av moderaten Mats Gerdau som publicerades härom veckan, och som missbruksvårdsutredaren Gerhard Larsson redan svarat på.

Vår artikel kan också delvis fungera som svar på gårdagens DN Debatt-artikel, där två andra moderater, Isabella Jernbeck och Anti Avsan, demonstrerade sin oerhörda okunskap om narkomanvård i allmänhet och läkemedelsassisterad behandling i synnerhet.

Artikeln publiceras även här nedan.

Mats Gerdau, gruppledare för Moderaterna i riksdagens socialutskott, berättar i sin debattartikel 3/10 att han sett en ledsen pojke utanför kliniken för heroinbehandling i Köpenhamn. Utifrån denna erfarenhetsbas misstänkliggör han i svepande ordalag inte bara heroinbehandling, utan även metadonprogrammen och hela den statliga Missbruksutredningen. I våras presenterade utredningen sin analys och en lång rad välgrundade förslag till åtgärder för att förbättra vården av personer med missbruk och beroende.


Mats Gerdau, M, gruppledare i socialutskottet.

Antingen har Mats Gerdau fullständigt missförstått Missbruksutredningen, eller så sprider han cyniskt lögner i syfte att misskreditera den. Även utredaren, Gerhard Larsson, drar nämligen klart och tydligt slutsatsen att vi inte bör införa heroinbehandling ens på försök i Sverige! Den vård som finns tillgänglig idag för heroinberoende har alldeles för stora brister i både kvalitet och tillgänglighet för att en så extraordinär åtgärd som heroinbehandling ska vara aktuell.

Mats Gerdaus syfte kan alltså knappast vara att avråda från heroinbehandling, eftersom ingen seriös debattör överhuvudtaget föreslagit något sådant i Sverige. Han tycks snarare vilja misstänkliggöra Missbruksutredningen i allmänhet och behandlingen med metadon och buprenorfin i synnerhet. Men över 40 års entydig forskning visar att vid etablerat heroinberoende är det endast sådan läkemedelsassisterad behandling som har dokumenterade effekter. Den förbättrar patienternas överlevnad dramatiskt och gör det möjligt att rehabiliteras från livet som heroinist. Hur understår sig Mats Gerdau att kalla denna livräddande behandling ”försåtlig” och uppmana sina politiska allierade att sätta stopp för den?

Mats Gerdau slår i sin artikel mycket brett och signalerar att Moderaterna nu tar avstånd från Missbruksutredningen. Några argument för denna hållning förs dock inte fram. Istället är det en rakt igenom moraliserande syn som erbjuds, där vetenskap och beprövad erfarenhet underordnas Moderaternas obehagskänslor. Mats Gerdau skriver att han ”ryser vid tanken på att få det som i Danmark”. Att Sverige faktiskt skulle kunna ha något att lära av andra länders missbrukarvård tycks överhuvudtaget inte ha fallit honom in. Och ändå måste han väl veta att Sverige har lika många tunga narkomaner som EU-snittet, och högre narkotikadödlighet?

I månader har Moderaterna bedrivit krypskytte mot Missbruksutredningens förslag. Man föredrar uppenbarligen att bekräfta utbredda fördomar istället för att stå upp för en kunskapsbaserad missbrukarvård, med brukarnas behov i fokus. Risken är att övriga borgerliga partier saknar kraft att stå emot utspel av detta slag och att Missbruksutredningen därmed hamnar i byrålådan. Man skulle kanske inte förlora så många röster på detta, men för alla svenskar med missbruks- eller beroendeproblem och deras anhöriga vore det ett tragiskt svek.

Joar Guterstam, leg. läkare, Beroendecentrum Stockholm och doktorand, Karolinska Institutet
Björn Johnson, docent i socialt arbete, Malmö högskola

Överdrivna slutsatser skadar KRIS trovärdighet

KRIS svar på min artikel om deras aggressiva och osakliga opinionsbildning är helt symptomatisk. Christer Karlsson, Lasse Liljegren och Magnus Andersson bemöter inte min kritik om att KRIS sparkar nedåt och vill försämra för en grupp narkomaner som valt en annan väg ut ur missbruket än den de själva förespråkar. Istället gör de sitt bästa för att svärta ner mig. Detta gör de bland annat genom att insinuera att jag skulle vara köpt av läkemedelsindustrin – något jag redan bemött på min blogg, i en diskussion med Lasse Liljegren.

I Almedalen presenterade KRIS en broschyr om missbruk av Subutex. Den var ett framgångsrikt propagandastycke, utan tvekan, men tyvärr helt utan vetenskapligt värde. Broschyren är ingen systematisk sammanställning utan bygger på fem intervjuer med medlemmar i den egna organisationen. Av dessa intervjuer drar KRIS sedan ett antal långgående slutsatser, alla mer eller mindre märkliga. Några exempel:

• ”Subutexprogrammen läcker som såll till missbruksmarknaden.”
• ”Subutex minskar inte drogdödligheten.”
• ”Subutexprogrammen minskar inte kriminaliteten.”
• ”Subutex vid frigivning är brotts- och missbruksskapande.”

Slutsatser av det här slaget är självklart omöjliga att dra utifrån några enstaka fallbeskrivningar. Detta accentueras också av att de flesta slutsatserna klart strider mot den svenska och internationella forskning som finns på området.

KRIS sätter fingret på några verkliga problem i den svenska underhållsvården. Att Subutex och metadon missbrukas och att läckage från programmen förekommer är ett faktum. Att det kan finnas problem med en del av de utredningar som görs innan patienter antas till underhållsbehandling är också troligt och borde studeras närmare. Tyvärr beskriver KRIS dessa problem i så överdrivna och kategoriska ordalag att det blir uppenbart att de inte är ute efter några konstruktiva lösningar.

Hösten 2010 fick jag forskningsanslag från FAS, Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, för att genomföra en vetenskaplig studie om läckaget från de svenska underhållsprogrammen. Under KRIS seminarium försökte jag därför berätta lite om vad den internationella forskningen hittills kommit fram till när det gäller läckage. Det var detta som KRIS:arna upplevde som ”chockerande och upprörande”. Att ifrågasätta KRIS verklighetsbeskrivning var som att svära i kyrkan.

KRIS bakomliggande agenda är tydlig, och har varit så i många år. Man vill förbjuda Subutexbehandling och reservera metadonbehandling för en liten skara äldre heroinister – ungefär som det såg ut på 1970- och 1980-talen. Om detta genomfördes skulle det säkert öka KRIS rekrytering, inget snack om den saken. Men framför allt skulle det leda till massdöd bland landets opiatmissbrukare – ett mycket dyrt pris att betala.

Låt mig avslutningsvis ge ett konkret exempel för att visa hur KRIS använder sig av osakliga argument för att försämra och försvåra för patienter i underhållsbehandling. En av slutsatserna i deras broschyr är att ”ingen med Subutex i kroppen borde få köra bil” (en slutsats som för övrigt helt saknar koppling till de fem intervjuerna).

KRIS konstaterar – helt korrekt – att personer med Subutexbehandling får köra bil (om de har körkort) medan personer som kör bil med illegalt Subutex i kroppen kan dömas för drograttfylla. Detta anser de vara oklart och motsägelsefullt. Men de bortser från att det finns en enkel och logisk förklaring.

En person som missbrukar Subutex blir rejält påverkad av detta, åtminstone så länge personen inte byggt upp tillräcklig opiattolerans. Att en person som använder illegalt Subutex kan dömas för drograttfylla är därför helt naturligt.

För att en person i underhållsbehandling ska få körkort ställer Transportstyrelsen dock hårda krav på att personen ska vara stabil och missbruksfri. För att körtkortstillstånd ska medges kräver Transportstyrelsen en noggrann uppföljning med drogtester och läkarintyg under minst två års tid. Detta följs sedan upp med ytterligare läkarintyg för att dokumentera att patienten är missbruksfri. Det har gjorts omfattande psykologiska test som visat att välinställda underhållspatienter är fullt alerta och har en frisk människas funktion och reaktionstid.

KRIS har alltså inte några som helst grunder för att kräva att Subutexpatienter generellt ska hindras från att köra bil. Det är ett orimligt och omotiverat krav. Det skulle bara göra det svårare för en redan stigmatiserad och utsatt grupp, inte minst genom att försämra deras möjligheter på arbetsmarknaden.

Som jag skrev i min ursprungliga artikel så är KRIS på många sätt en nyttig och bra organisation. Genom sin kamratstödjande verksamhet gör de viktiga insatser för sina medlemmar och för samhället. Av det skälet är det extra synd att KRIS ägnar så mycket kraft åt att kritisera andra utsatta grupper. Det är ovärdigt. På sikt kommer det att skada organisationens trovärdighet.

Hårdvinklad propaganda som sparkar nedåt

Min nya krönika i Efter Arbetet. Även refererad i Resumé.

Kriminellas revansch i samhället, KRIS, utsågs i år till ”hetast i Almedalen” av Westanders PR-byrå. Detta för att de ”på klassiskt Almedalsmanér med tydliga t-shirts och många medlemmar på gatorna” spridit sitt budskap om att ”Subutexprogrammen för narkomaner är kontraproduktiva”.


KRIS - hetast i Almedalen. Foto: Anders Pihlblad,
TV4 Nyheterna.

KRIS och deras sidogren Unga KRIS är på många sätt en nyttig och hedervärd organisation. Utifrån parollen ”hederlighet, drogfrihet, kamratskap och solidaritet” arbetar de för att hjälpa människor att lämna kriminalitet och missbruk bakom sig. Som kamratförening gör de goda insatser för en utsatt grupp människor. För det förtjänar de respekt.

Men KRIS är också en problematisk organisation. Deras opinionsbildning är ensidig, aggressiv och riktar sig mot en grupp – heroinister i underhållsbehandling – som KRIS inte representerar. De flesta i KRIS ledning har haft ett amfetaminmissbruk och blivit drogfria genom tolvstegsbehandling. Det är en metod som sällan fungerar för personer med ett utvecklat opiatberoende, och följaktligen är antalet heroinister i KRIS litet. Personer som får läkemedelsbehandling accepteras över huvud taget inte som medlemmar, eftersom de inte är drogfria enligt KRIS egen snäva definition.

Jag har inga synpunkter på vilken målgrupp KRIS organiserar, det finns andra föreningar som vänder sig till patienter med metadon eller Subutex. Problemet är att KRIS i flera år sparkat nedåt, genom att aktivt propagera mot underhållsbehandling. ”De trampar på mina patienter”, som en av mina vänner inom beroendevården uttryckte det. Många patienter vittnar om hur föraktfullt de bemöts av KRIS-medlemmar.

Under Almedalsveckan var jag och några av mina forskarkolleger i Visby för att presentera en studie om hur underhållsbehandlingen i Skåne ser ut och hur den skulle kunna förbättras. I seminariet deltog politiker, läkare, forskare och patientföreträdare. I publiken fanns även ett tjugotal svartklädda aktivister med demonstrativt korslagda armar – KRIS.

Under större delen av seminariet envisades de med att avbryta talarna, fnysa, sucka, hånskratta, slå i dörrar och på andra sätt visa sitt missnöje med det som sades. Hade jag varit oförberedd hade jag förmodligen upplevt deras närvaro som hotfull, men efter flera år i branschen är jag van. När det var dags för frågor hade alla KRIS:arna redan avtågat, så de var definitivt inte där för att föra någon dialog.

KRIS är duktiga på att synas. I Almedalen hade de enligt uppgift sjuttio man på plats, och någon kvinna. Det gick inte att missta sig på vilka de var: uppumpade, tatuerade och klädda i trånga svarta t-shirts med sloganen ”Statligt knark är också knark” på bröstet. De delade ut minttabletter som skulle symbolisera illegalt Subutex.


KRIS delade ut "Subutextabletter" i Almedalen.

Det var säkert en effektfull anblick för ledamöterna i Westanders jury. Men det förvånar mig ändå att juryn ville prisa dem. Som PR-människor borde de känna igen ett fulbudskap när de ser det.

Det fula är inte att KRIS uppmärksammar att läkemedel som Subutex missbrukas – det är ett verkligt problem, väl värt att diskutera. Det fula är hur man gör det. KRIS påstår att underhållsprogrammen ”läcker som såll”. De hävdar att de flesta patienterna är som drogade zombies, kvar i missbruk och kriminalitet. Det är påståenden så överdrivna att det måste vara medvetna lögner. KRIS anser att underhållsbehandling bör reserveras för en liten skara äldre missbrukare, något som går stick i stäv med all modern forskning på området.

KRIS prisade PR-verksamhet är alltså inget annat än hårdvinklad propaganda – ett negativt budskap som slår mot de narkomaner som valt att söka en annan väg ur missbruket än den man själv förespråkar.

Det är synd och skam, särskilt som det måste finnas mängder av konstruktiva budskap KRIS skulle kunna ägna sin opinionsbildning åt. Varför inte satsa resurserna på att motverka den stigmatisering många ex-kriminella utsätts för och förbättra deras möjligheter på arbetsmarknaden?

Modernisering i elfte timmen

Min krönika från nya numret av Alkohol & Narkotika:

För tolv år sedan började jag intressera mig för metadonfrågan, som en del i min forskarutbildning. Förhållandena då skiljer sig radikalt från dagens situation. I slutet av 1990-talet fanns uppemot tiotusen svenska heroinister, men bara åttahundra platser i landets fyra metadonprogram. Disciplineringen var hård, patienter som misskötte sig löpte stor risk att kastas ut. Då fick man ett års ”spärrtid” och hamnade sist i kön, vilket i praktiken kunde innebära flera år ute i kylan. Dödligheten bland de ofrivilligt utskrivna var skyhög.

I boken Metadon på liv och död (2005) kunde jag visa att situationen berodde på en flera decennier lång vårdideologisk konflikt. Den bottnade i oenighet om missbruket var ett socialt eller medicinskt problem. Det moraliska ansvaret föll tungt på Socialstyrelsen, som inte förmått desarmera konflikten.



Istället för att utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet hade man sökt blidka metadonmotståndarna genom att införa ett närmast drakoniskt regelverk. Där ingick bland annat spärrtiden, trots att det knappast är förenligt med läkaretiken att stänga av patienter från möjligheten att söka hjälp.

Under det senaste decenniet har dessbättre en hel del hänt. Nya läkemedel, Subutex och Suboxone, har införts. Socialstyrelsens regler har mildrats. Patientföreningar har etablerats och vården blivit mer brukaranpassad. Det har också blivit lättare att starta nya behandlingsprogram, antalet patienter börjar nu närma sig fyratusen.

Men alla problem är inte lösta. I många landsting finns fortfarande köer och internationellt sett har Sverige alltjämt en låg andel av heroinisterna i underhållsbehandling. Spärrtiden finns kvar, även om den sänkts.

Dessa problem vill nu Missbruksutredningen råda bot på. I sitt slutbetänkande lyfter man fram flera viktiga förslag på området. Tillgången på vård ska öka. Underhållsbehandling ska få påbörjas inom kriminalvården och inom tvångsvården. Skötsamma patienter ska kunna få sina recept på vårdcentralerna, av allmänläkare. Ofrivillig utskrivning ska bara få ske av medicinska skäl – inte av moraliska eller disciplinära. Och spärrtiden ska äntligen bort.

Allt detta är utmärkta förslag. Om de genomförs kommer vi för första gången att få en modern och kunskapsbaserad reglering av svensk underhållsbehandling. Fast egentligen är det skandal att Socialstyrelsen inte klarat detta själv.

Intressant självbiografi om missbruk

Magnus Callmyrs självbiografi har den något otympliga titeln Smålänning, civilekonom, försäljningschef, alkoholist & "jävla narkoman". Det är en intressant bok som ger en både typisk och otypisk bild av drogmissbruk. Magnus Callmyrs väg in tungt narkotikamissbruk är inte den vi känner från populärkulturen ofta rätt slentrianmässiga beskrivningar.



Magnus Callmyr föds märkesåret 1968 och växer upp i Tranås i Småland, som son till en ensamstående mamma, aktiv inom socialdemokratin. Det går bra för honom i skolan, han engagerar sig inom MUF och frikyrkan, han har en starkt drivkraft att lyckas. Efter värnplikten utbildar han sig till civilekonom och lyckas efter diverse turer slå sig fram till en tjänst som försäljningschef i ett IT-företag.

På andra sätt är berättelsen mer typisk. Magnus Callmyr föds utanför äktenskapet, vilket fortfarande var en skam i Tranås i slutet av 1960-talet. Han beskriver känslor av att vara oönskad, han var "pojken som aldrig borde ha fötts". Uppväxten kantas av känslor av ensamhet, av att vara annorlunda och utanför, något som blir än mer tydligt när han blir frälst och går med i frikyrkan.

I efterhand framstår religionen som det första i en lång rad olika missbruk. Religionen följs av alkohol och sex, alltmer destruktivt, och självmordstankar. Efter att modern hastigt och oväntat avlider 1998 går det ordentligt snett - han kollapsar, hamnar på psyket och förlorar senare sitt arbete. De följande åren kretsar kring ett allt tyngre och intensivare missbruk av alkohol, cannabis, amfetamin.

Magnus Callmyr försöker sluta flera gånger, men återfaller. Beskrivningarna av mötena med vårdsystemet hör till bokens mest intressanta avsnitt. Han vill verkligen ha hjälp, och har tydliga önskemål om hur denna hjälp ska se ut (psykoterapi, behandlingshem), men stöter hela tiden på hinder i form av oförstående läkare och socialsekreterare, som bara har standardlösningar att erbjuda.

Magnus Callmyrs beskrivningar av vårdkontakterna är bitvis närmast tragikomiska, men samtidigt inte särskilt förvånande. Bristerna i missbrukarvården har varit kända länge, och har nyligen dokumenteras ingående av Missbruksutredningen. Öppenvård inom socialtjänsten och drogtester på beroendemottagningen har utan tvekan en viktig roll att fylla för många missbrukare, men utbudet måste vara betydligt större än så. Dessutom krävs det att klienten är med på banan och tror på insatserna, vilket uppenbarligen inte varit fallet i Magnus Callmyrs fall.

Magnus Callmyrs väg ut ur missbruket är en process kantad av behandlingsförsök och återfall. På ett behandlingshem med tolvstegsbehandling får han viktiga verktyg, men varaktig drogfrihet uppnår han först 2006, efter att han till sist fått den terapikontakt han så länge efterfrågat. Längs vägen gör han fler negativa erfarenheter av myndigheterna. Med suverän okänslighet kräver exemeplvis Arbetsförmedlingen att Magnus ska arbetsträna hos Svenska kyrkan. När han förklarar att detta inte är lämpligt, givet sin komplicerade religiösa bakgrund, tolkar Arbetsförmedlingen detta som arbetsvägran och beslutar att han inte står till arbetsmarknadens förfogande. Ergo: ingen a-kassa.

Smålänning, civilekonom, försäljningschef, alkoholist & "jävla narkoman" är en personlig, självutlämnande och läsvärd bok. Den är utgiven på eget förlag och hade vunnit på en noggrann språklig genomgång, för tyvärr finns en hel del korrekturfel, vilket skämmer helhetsintrycket. Det är synd, men låt det inte hindra er från att läsa boken. Den ger en annorlunda bild av drogmissbruk jämfört med de vi är vana vid från medierna, men framför allt erbjuder den gott om kritiska illustrationer av missbrukarvårdens problem med köer, knappa resurser och bristande samverkan. Den visar också på det dåliga bemötande personer med missbruksproblem ofta får av okunniga myndighetspersoner.

Fotnot. Magnus Callmyr är mycket aktiv på nätet, via Twitter, blogg och egen hemsida. Där finns mer information om boken, liksom många skarpa och läsvärda debattinlägg.

Missbrukarvården behöver mod och nytänkande

Idag publiceras en debattartikel om narkotikapolitik i Expressen, undertecknad av en bred koalition av politiker från V till KD och forskare från socialt arbete/statsvetenskap (jag) till psykiatri. Artikeln tar sin utgångspunkt i Missbruksutredningen och innehåller en hel del kontroversiellt stoff. Bland annat argumenterar vi för ett ökat fokus på skadebegränsning (harm reduction). Här nedan följer en något längre version av artikeln.

Kasta de ideologiska skygglapparna – missbrukarvården behöver mod och nytänkande

Den svenska missbrukarvården har under decennier kännetecknats av ideologiska låsningar. Stelbenta principer och rädsla för nytänkande har inneburit att misslyckade inslag i vården bevarats. Ett exempel är LVM, tvångsvården för vuxna alkohol- och narkotikamissbrukare. Trots att utvärderingsforskningen ständigt pekat på bristande vårdresultat har LVM-institutionerna överlevt.

Principiella argument om vikten av att samhället ”skickar rätt signaler” har också gjort att effektiva insatser hållits tillbaka. Konflikterna om metadonbehandling och sprutbytesprogram är de tydligaste exemplen.

De största förlorarna på dessa missförhållanden är missbrukarna och deras anhöriga. Tusentals människor har gått en onödig och förödmjukande död till mötes när politiskt korrekta men ineffektiva insatser getts företräde framför insatser med dokumenterade effekter.

Men även skattebetalarna har anledning att vara missnöjda. Genom åren har många miljarder kronor slängts bort på ”behandlingar” som i bästa fall varit verkningslösa. Ett antal svenska kommuner skickar exempelvis fortfarande missbrukare till behandlingshem som drivs enligt Scientologikyrkans lära.

Nu finns ett gyllene tillfälle att ompröva politiken. I början av förra mandatperioden tillsatte alliansregeringen Missbruksutredningen, ledd av Gerhard Larsson. Det som hittills blivit känt tyder på att utredningen gjort ett gediget arbete och att Larsson inte fjärmat sig från de känsliga frågorna.

Den mest centrala frågan är att tillgängligheten till vård måste öka och samordningen mellan olika insatser förbättras. För att uppnå detta krävs sannolikt att ansvarförhållandena inom missbrukarvården ändras. Det delade huvudmannaskapet, där socialtjänsten har huvudansvaret medan sjukvården står för medicinska insatser, har lett till en oklar situation där människor ofta faller mellan stolarna. Missbrukare som också har andra psykiska problem är särskilt hårt drabbade.

Vissa av Missbruksutredningens förslag har redan blivit kända. Utredningen har till exempel betonat att läkemedel för behandling av alkohol- och narkotikaberoende måste utnyttjas mer – en kontroversiell fråga bland många drogpolitiska lobbyorganisationer. En utökad läkemedelsförskrivning är utan tvivel nödvändigt, i synnerhet när det gäller de moderna läkemedel som finns för behandling av alkoholberoende. Men vi vill samtidigt betona att det inte får ske på bekostnad av psykosociala insatser. Vården av tunga missbrukare måste i högre grad än tidigare bygga på ett integrerat synsätt där sociala och medicinska åtgärder kombineras.

Att utredningen lyfter frågan om skadebegränsning (”harm reduction”) är också politiskt kontroversiellt, men mycket välkommet. Insatser för att minska skadorna av pågående missbruk behöver utvecklas och spridas över landet. Sprutbytesprogram, en internationellt sett mycket välbeprövad smittskyddsåtgärd, finns alltjämt bara i Skåne. Lågtröskelboenden för äldre alkoholister och information om säkrare droganvändning är effektiva insatser, men betraktats ofta som oförenliga med de övergripande målen för drogpolitiken. Här finns mycket att lära av andra EU-länder.

Skadebegränsning handlar också om att acceptera andra mål än absolut drogfrihet inom missbrukarvården. Många gånger är minskad dödlighet och sjuklighet samt förbättrad social situation i fråga om kriminalitet, boende och försörjning både rimligare och bättre behandlingsmål än kategoriska krav på nykterhet och drogfrihet. Men i Sverige kan återfall i missbruk leda till att klienter stängs av från såväl vårdinsatser som sysselsättning och boende – ofta med tragiska konsekvenser.

Den höga svenska narkotikadödligheten är till stor del en följd av att vi avstått från att använda oss av effektiva skadebegränsande åtgärder. Det är skamligt, och ovärdigt en modern välfärdsstat.

Gerhard Larsson har också påpekat att tvångsvården måste förändras. Sverige har Europas mest långtgående tvångsvårdslagstiftning: med stöd i LVM, Lagen om vård av missbrukare, kan alkohol- och narkotikamissbrukare låsas in i upp till sex månader. Detta hade möjligen varit acceptabelt om tvångsvård varit en fungerande insats, men så är inte fallet. Forskning visar att den ”vård” missbrukarna underkastas mest påminner om förvaring.

De problemområden vi nu tagit upp har i åratal varit välkända bland forskare och många yrkesverksamma inom området. Att det trots detta hänt så lite beror på det kunskapsförakt och den förlamande ”vi är bäst i världen”-inställning som styrt den svenska alkohol- och narkotikapolitiken.

Vår förhoppning är att Missbruksutredningens slutbetänkande markerar slutet på detta. Det har blivit dags för oss svenskar att kasta av oss de ideologiska skygglapparna och ta oss an dessa frågor på ett öppet, modernt och kunskapsbaserat sätt. För att åstadkomma en mer effektiv och human missbrukarvård fordras mod, nytänkande och politiska reformer.

Vi hoppas därför att Missbruksutredningens förslag leder till en livaktig och konstruktiv debatt. Förslagen är alldeles för viktiga för att dras i långbänk eller gömmas undan i någon låda på regeringskansliet.

Adam Cwejman, FP, förbundsordförande LUF
Claudia Fahlke, professor i psykologi
Björn Fries, S, f d narkotikapolitisk samordnare
Markus Heilig, professor i psykiatri
Björn Johnson, statsvetare, docent i socialt arbete
Stig Nyman, KD, landstingsråd
Alice Åström, V, f d riksdagsledamot

Graviditet i narkomanvård

Idag blir det en specialare, tidigare publicerad i tidskriften Jordemodern (jo, det är faktiskt sant - det finns en sådan tidskrift, och jag har publicerat en artikel där). Det rör sig om en kort forskningsöversikt om graviditet i samband med läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende (LARO). Graviditet under metadonbehandling eller buprenorfinbehandling, alltså. Referenser inom [hakparenteser] återfinns i referenslista i slutet av artikeln.

LARO har blivit en allt vanligare behandlingsmetod för heroinmissbruk. Omkring en tredjedel av patienterna är kvinnor, varav många är i fertil ålder. Inom medicinsk forskning har metadonbehandling länge ansetts vara ”gold standard” vid behandling av gravida heroinmissbrukare, men under senare år har buprenorfinbehandling (med Subutex eller Suboxone) tillkommit som ett intressant alternativ. Båda behandlingarna är dock kontroversiella, inte minst inom mödrahälsovården och förlossningsvården. Barnmorskor och förlossningspersonal utan erfarenheter av opiatberoende mödrar upprörs ofta över att kvinnorna använt droger under graviditeten. Om de nyfödda sedan uppvisar tecken på opiatabstinens – neonatalt abstinenssyndrom – kan ilskan och ifrågasättandet öka.[1]

Fullständig drogfrihet är naturligtvis att föredra under graviditeten, men erfarenheten visar att detta oftast inte är ett realistiskt mål för kvinnor med opiatberoende – särskilt inte som flertalet av kvinnorna lever i relationer med drogmissbrukande män. [2–3] En stor majoritet bland forskare är därför eniga om att gravida heroinmissbrukare bör behandlas med en långtidsverkande syntetisk opioid.[1, 4]



Det är viktigt att förstå vad alternativet till en graviditet med läkemedelsbehandling innebär. Barn som föds av heroinmissbrukande mödrar har ofta svåra abstinensproblem och låg födelsevikt, och förr om åren var det inte ovanligt att barn dog strax efter födseln.[5] När barnen blir äldre uppvisar de ofta tecken på uppmärksamhetsstörningar och beteendeproblem. Tidigare antog man att problemen var en direkt följd av heroinmissbruket, men numera vet vi att fosterskador av lagliga droger som alkohol och tobak ofta är allvarligare än skadorna av illegala droger.[6–7]

Alkoholmissbruk under graviditet kan leda till fetalt alkoholsyndrom och andra svåra skador på barnet.[2] Rökning är också allvarligt och leder till minskad födelsevikt, vilket har ett starkt samband med andra problem för barnets utveckling. Rökning ökar också risken för plötslig spädbarnsdöd.[7] Vid heroinmissbruk orsakas istället de största problemen av näringsbrist, sömnbrist, infektioner och sociala problem som hänger samman med missbruket.[1–2, 7] Skador orsakas också av att nästan alla heroinmissbrukande kvinnor är storrökare.

LARO har många fördelar jämfört med heroinmissbruk. När det gäller metadonbehandling har forskningen entydigt visat att denna i kombination med adekvat mödravård minskar risken för missfall och för tidiga födslar samt ökar barnens födelsevikt. Behandlingen leder dessutom till ökat deltagande i mödravård, minskad infektionsrisk till följd av intravenöst missbruk samt minskad risk för havandeskapsförgiftning och andra allvarliga komplikationer.[1, 8–9] Ju tidigare modern kommer under vård desto bättre blir utfallet.[9]

LARO är emellertid ingen mirakelbehandling för gravida heroinister, lika lite som för andra opiatmissbrukare. Många patienter har ett visst sidomissbruk, och de allra flesta röker under graviditeten. Ett annat vanligt problem är som redan nämnts neonatalt abstinenssyndrom, NAS, hos de nyfödda. NAS är ett akut tillstånd som ofta kräver medicinsk behandling. Problemet är mindre allvarligt än hos barn till heroinmissbrukande kvinnor, men förekommer ändå hos 60–80 procent av barn till mödrar med metadonbehandling.[9]


Ett nyfött barn med NAS.

NAS brukar debutera ett par dagar efter förlossningen och kan yttra sig i form av andningsproblem, nysningar, gäspningar, feber, kräkningar och diarré. I svåra fall kan NAS orsaka ryckningar eller kramp.[8] Behandlingen kan vara besvärlig och är normalt känslomässigt uppslitande för modern. Eftersom neonatal specialistvård ofta krävs kan NAS också försvåra anknytningen mellan modern och barnet.[9]

Försök att förebygga NAS i metadonbehandling har inte varit framgångsrika. Sena avgiftningar bör undvikas, eftersom de kan leda till svåra stressreaktioner hos fostret, vilket kan framkalla för tidig födsel eller i värsta fall leda till att fostret dör.[8] Behandling som syftar till att gradvis minska dosen har också visat sig ineffektiv, eftersom resultatet i allmänhet blir att patienten återfaller i heroinmissbruk.[2, 9] Vissa forskare anser tvärtom att det kan finnas ett behov av att öka dosen mot slutet av graviditeten, eftersom moderns ämnesomsättning då brukar öka.[1, 10]

När det gäller långtidseffekter på barnen har inga allvarliga sådana kunnat påvisas. I flertalet av de studier som gjorts uppvisar barnen en normal kognitiv utveckling jämfört med likvärdiga grupper av barn som inte utsatts för opiater under fosterstadiet (Jones et al. 1999). En studie av 25 fyraåringar vars mödrar haft metadonbehandling visade till exempel på normal utveckling och en genomsnittlig IQ på 106,5, att jämföra med 106 i en kontrollgrupp.[10] Det finns dock några studier som tyder på att barn som haft mycket svår NAS vid födseln är mindre och har långsammare psykomotorisk utveckling än barn utan NAS.[8]



Forskningen om buprenorfin vid graviditeter är ännu inte så omfattande. Ett antal jämförande studier och små kontrollerade studier har dock visat att preparatet är säkert och effektivt för både mamman och barnet, med lägre förekomst av NAS jämfört med metadon.[3, 11–12]

En av de senaste och mest omfattande studierna är svensk jämförande studie.[3] Den omfattade samtliga barn födda till mödrar med metadonbehandling (1982–2006) respektive buprenorfinbehandling (2001–2006) inom Stockholms läns landsting. Det rörde sig sammantaget om 26 kvinnor och 35 graviditeter med metadon respektive 39 kvinnor och 47 graviditeter med buprenorfin. Studien visade att NAS var betydligt vanligare med metadon: 77,8 procent av barnen till mödrar med metadon hade NAS, och hela 52,8 procent av barnen behövde medicinsk behandling. När det gällde barnen till mödrar med buprenorfin hade 40,4 procent NAS, men endast 14,9 procent så svår att behandling krävdes. Barnen till mödrar med metadon föddes dessutom i genomsnitt en vecka tidigare och vägde 300 gram mindre än barnen till mödrar med buprenorfin. Sammantaget tyder detta på att buprenorfin har klara fördelar jämfört med metadon under graviditet.

Till följd av de bemötandeproblem som kan förekomma inom mödrahälsovården menar många att vården bör ske med specialutbildad personal. Miljön måste under alla omständigheter vara stödjande så att riskerna för modern och barnet minimeras, såväl under graviditeten som efter födseln.[2] Forskning har visat att det bästa är att LARO sker i en enkönad behandlingsmiljö där sjukvård, mödravård och föräldrautbildning finns tillgänglig.[7]

Björn Johnson

Referenser

1. J. Ward, R. P. Mattick & W. Hall, 1998. Methadone Maintenance During Pregnancy, i Ward et al. 1998. Methadone Maintenance Treatment and Other Opioid Replacement Therapies. Amsterdam: Harwood Academic Publishers.

2. A. Wright & J. Walker, 2007. Management of Women Who Use Drugs During Pregnancy, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 12:114–118.

3. J. Kakko, M. Heilig & I. Sarman, 2008a. Buprenorphine and Methadone Treatment of Opiate Dependence During Pregnancy: Comparison of Fetal Growth and Neonatal Outcomes in Two Consecutive Case Series, Drug and Alcohol Dependence 96:69–78.

4. G. Fischer, 2000. Treatment of Opioid Dependence in Pregnant Women, Addiction 95:1141–1144.

5. L. P. Finnegan, 1988. Drug Addiction and Pregnancy. London: Kluwer.

6. K. Kaltenbach, 1996. Exposure to Opiates: Behavioral Outcomes in Preschool and School Aged Children, NIDA Research Monograph 164:230–241.

7. H. E. Jones, 2006. Drug Addiction During Pregnancy: Advanced in Maternal Treatment and Understanding Child Outcomes, Current Directions in Psychological Science 15(3):126–130.

8. H. E. Jones, M. L. Velez, M. E. McCaul & D. S. Svikis, 1999. Special Treatment Issues for Women, i E. C. Strain & M. L. Stitzer (red.), Methadone Treatment for Opioid Dependence. Baltimore: Johns Hopkins University Press.

9. L. Burns, R. P. Mattick, K. Lim & C. Wallace, 2006. Methadone in Pregnancy: Treatment Retention and Neonatal Outcomes, Addiction 102:264–270.

10. H. S. Joseph, S. Stancliff & J. Langrod, 2000. Methadone Maintenance Treatment (MMT): A Review of Historical and Clinical Issues, The Mount Sinai Journal of Medicine 67 (5–6):347–364.

11. H. E. Jones, R. E. Johnson, D. R. Jasinski, K. E. O’Grady, C. A. Chisholm, R. E. Choo, M. Crocetti, R. Dudas, C. Harrow, M. A. Huestis, L. M. Jansson, M. Lantz, B. M. Lester & L. Milio, 2005. Buprenorphine Versus Methadone in the Treatment of Pregnant Opioid-dependent Patients: Effects on the Neonatal Abstinence Syndrom. Drug and Alcohol Dependence 79(1):1–10.

12. T. Binder & B. Vavrinkova, 2008. Prospectove Randomised Comparative Study of the Effects of Buprenorphine, Methadone and Heroin on the Course of Pregnancy, Birthweight of Newborns, Early Postpartum Adaption and Course of the Neonatal Abstinence Syndrome (NAS) in Women Followed Up in the Outpatient Department, Neuroendocrinological Letters 29(1):80–86.

Läsvärt

Helgen är egentligen ingen bra dag att blogga - trafiken till denna blogg är mindre än hälften av vad den är på en vanlig vardag. Å andra sidan har man ofta tid att skriva lite mer utförliga blogginlägg på helgen. Idag har detta märkts tydligt, flera av mina favoritbloggare har lagt ut höggradigt läsvärda inlägg.

Den danske statsvetaren Jacob Christensen bloggar på engelska. Hans senaste inlägg, The "Danish Strategy", handlar om partistrategier på båda sidor av sundet. I Danmark menar många att Venstre, Danmarks motsvarighet till det svenska Folkpartiet, underlättade för Dansk Folkeparti att bli framgångsrika och rumsrena, genom att föra upp deras frågor på dagordningen. Har motsvarande hänt även i Sverige?, frågar sig Christensen.

Det är känt att Folkpartiet vände sig till Venstre för att hämta inspiration i valet 2002 - resultatet blev språktestkravet, som sannolikt hade en viss del i partiets framgångar i det valet. Men vilka likheter och skillnader finns i övrigt? Det resonerar Christensen kring i sitt inlägg. Och jag har tidigare anknutit till liknande frågor i en debattartikel i Dagens Nyheter.

Nästa lästips: Zooekologen Patrik Lindenfors driver en ateistisk, religionskritisk blogg som är värd att kika förbi. Ofta är inläggen i kortaste laget i min smak, men man får många goda länktips, inte minst till den amerikanska religionsdebatten. Idag har han ett lite länge inlägg om religionshistorikern Karen Armstrong. Mycket intressant - läs det här.

Slutligen har Johan Nordgren, Drogsociologi.se, lagt ut en utmärkt recension av Johan Kakkos nya bok Heroinberoende (Liber 2011). Som vanligt är det ett genomarbetat inlägg fyllt av intressanta observationer. Jag har också läst Kakkos bok, och instämmer i det mesta Nordgren skriver.

Ett spår som Nordgren tar upp är de etiska problem som kan finnas när man jämför läkemedel med placebo. Johan Kakko och forskningsledaren Markus Heilig fick utstå en del kritik för detta när de publicerade sin första studie av buprenorfinbehandling, som genomfördes i Stockholm kring millennieskiftet. I studien jämförde forskarna ett behandlingsprogram med psykosocial behandling och buprenorfinpreparatet Subutex med ett motsvararde placeboupplägg. 40 heroinmissbrukare lottades in i de respektive alternativen, 20 personer i varje.

Resultaten visade att 75 procent av patienterna i Subutexgruppen stannade kvar i behandlingen i över ett år - och därmed fick mycket bättre liv än de hade i missbruket. I placebogruppen hade däremot samtliga patienter lämnat behandlingen efter drygt 50 dagar. Fyra av dessa personer avled senare under upföljningsperioden av överdoser.


Johan Kakko år 2000,
från en artikel i Aftonbladet
om Subutexstudien.

Kakko och Heilig försvarade dock sitt upplägg med att försöket syftade till att utvärdera och därefter sprida en behandling som tidigare inte funnits. Det evidensbaserade alternativet, metadonbehandling, kunde inte heller erbjudas gruppen, eftersom patienterna inte uppfyllda den tidens hårda krav för att få sådan behandling.

Det tragiska utfallet i kontrollgruppen påminner starkt om resultatet i Lars Gunnes och Leif Grönbladhs välkända metadonstudie, som publicerades 1980. Jag skrev om den studien i min avhandling Policyspridning som översättning och i boken Metadon på liv och död (Studentlitteratur 2005). Jag citerade då en tidningsartikel från den aktuella tiden, "Dömda till döden av principer" av Per Olov Enquist. Jag avslutar detta blogginlägg med att citera ur Enquists artikel och vad jag skrev i anslutning till detta (ur Metadon på liv och död):

Man gjorde ett experiment vid Ulleråkers sjukhus i Uppsala, ett medicinskt experiment, alls inte i hemlighet, men egentligen ett ganska kontroversiellt försök. Ändå var det hela mycket enkelt, själva förfarandet enkelt, och vad resultatet skulle bli, det visste man i stort sett redan på förhand. Kort sammanfattat: man dömde ett antal unga människor till döden, samt exekverade domen. Inget märkvärdigt kanske, men en smula ovanligt i vårt land.

Så här gick det till. En grupp på 34 grava heroinister, samtliga under 24 år men ändå sedan omkring sju år till synes räddningslöst fast i drogen, hade mot slutet av 70-talet begärt att bli behandlade med metadon. /- - -/ Man beslöt i detta läge att göra ett vetenskapligt experiment med de 34. En halva på 17 personer behandlades med metadon. Den andra hälften fick däremot nej. Av dem skapades en kontrollgrupp, för att ge experimentet vetenskaplig signifikans. Den senare gruppen fick tillgång till samtliga andra behandlingsmetoder, som man ju dock sedan åratal visste var verkningslösa. /- - -/ Resultatet av experimentet blev det väntade. 81 % av den grupp som blev behandlade med metadon blev missbruksfria, kunde återanpassas socialt, har i de flesta fall arbete, och lever. Utfallet för kontrollgruppen, de som fått nej, var också helt normalt och väntat. Kontrollgruppen strök i stort sett med, alltså dog: inte som råttor kanske, men som heroinister.

Allteftersom experimentet fortgick lät ledningen dock en viss överströmning till ja-gruppen ske, förmodligen för att kontrollgruppens ”resultat” blev alltför förfärande /…/ Man överförde alltså några till metadongruppen, där de sedan kom att tillhöra dem som upphörde med missbruket och återanpassades.

Dock återstod efter fyra år åtta personer i kontrollgruppen. Av dem hade en lyckats bli drogfri, två var grava heroinister och satt i fängelse, medan fem var döda.

Man kan alltså säga: experimentet var både tydligt, framgångsrikt, samt vetenskapligt säkerställt; inte så mycket tack vare att metadongruppen klarat sig, utan för att kontrollgruppen strukit med.

Här kan det vara på sin plats att inskjuta att forskarna när den aktuella studien inleddes, i mitten av 1970-talet, hade mycket vaga begrepp om dödligheten bland heroinnarkomaner, eftersom så få tidigare studier gjorts. Man visste inte heller ”sedan åratal” att drogfri narkomanvård var ”verkningslös”. Tvärtom fanns det inom de flesta läger en väl spridd föreställning om att den drogfria narkomanvården var mycket effektiv. Vilket den dock inte var. Åter till Enquist:

Vad är då slutsatserna? Är det att ledaren för detta experiment, professor Gunne /…/ i onödan tagit livet av minst fem unga människor för att ge vetenskaplighet åt sitt försök?

Det är kanske en första slutsats man vill dra, men därför inte nödvändigtvis vare sig en slutgiltig, eller ens särskilt relevant. Experimentet utspelas nämligen i ett politiskt fält och har en infattning. Till den hör att professor Gunne sedan många år för en kamp för tillstånd att få metadonbehandla långt fler grava heroinister. /- - -/ Det intressanta och stötande i professor Gunnes experiment var bland annat att han skapade en kontrollgrupp, vars villkor var den alldeles normala heroinistverkligheten. Kontrollgruppen var så att säga det alldeles normala tillståndet, men experimentsituationen tydliggjorde vad politiska beslut, i vilken riktning de än gick, egentligen betydde /…/ Man kunde statistiskt räkna ut vad ett uteblivet beslut kostade väntekön i form av människoliv.

Det intressanta och ovanliga i professor Gunnes experiment var att han tydliggjorde en redan existerande situation.

En klok sammanfattning. Gunne och Grönbladh hade varit inne på samma spår i sin artikel: ”Om någon vill klandra etiken i denna studie måste han samtidigt hävda att metadonbehandlingen borde få tillåtas växa, även utan den kunskap som erhållits ur föreliggande undersökning”. Det var samma argument Johan Kakko och Markus Heilig använde för att försvara sitt forskningsupplägg.

Jag menar att de forskare som försöker lösa en orimlig vårdpolitisk situation självklart inte ska behöva klandras för detta. De som ska klandras är istället de politiker, tjänstemän och organisationsföreträdare som ansvarat för den svenska narkomanvårdspolitiken.

Forskning om läckage och icke-medicinskt bruk av metadon och buprenorfin

Glada nyheter! Tillsammans med kriminologen Jessica Palm har jag just fått forskningsanslag från FAS, Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap. Det nya forskningsprojektet handlar om läckage och icke-medicinskt bruk av metadon och buprenorfin, ett hittills ganska outforskat område i Sverige.

Underhållsbehandling med metadon eller buprenorfin för personer med opiatberoende har blivit allt vanligare i Sverige och de övriga nordiska länderna under 2000-talet. Läkemedlen är säkra och effektiva när de används enligt föreskrift av läkare, men om de används felaktigt (icke-medicinskt) eller missbrukas kan detta medföra allvarliga problem. Båda preparaten är starkt beroendeframkallande och eftertraktade som missbruksdroger. Läckage till den svarta marknaden kan leda till nyrekrytering av tunga missbrukare och i värsta fall till dödsfall.

Metadonrelaterade dödsfall ökade kraftigt i Sverige 2006-2008, från 29 fall till 84fall. Vad denna ökning beror på - en ökning av antalet metadonpatienter, bristfälligt säkerhetsarbete vid de mottagningar som etablerat sig under senare år, ökad smuggling eller något annat - är ännu så länge oklart. Förekomsten av läckage och icke-medicinskt bruk, och betydelsen av detta för den narkotikarelaterade dödligheten, är därför angelägna frågor för forskningen.

Tidigare studier i Sverige har visat att en mycket hög andel av opiatmissbrukarna har använt metadon eller buprenorfin utanför behandling - ofta i syfte att behandla sig själva eller för att minska abstinens, men även i russyfte. Internationella studier har dock indikerat att endast fem till sex procent av patienterna i underhållsbehandling uppger att de kontinuerligt sålt eller skänkt bort läkemedel. Detta är en paradox som vi vill undersöka närmare i projektet.

Att berätta att man använt metadon eller buprenorfin utanför behandling är oproblematiskt för de allra flesta droganvändare. De låga siffror som rapporterats när det gäller läckage kan dock tyda på metodproblem med just den typen av självrapporterade uppgifter. Att berätta för forskare att man läckt sin medicin kan vara känsligt även om man litar på forskarens sekretesslöften.

För att minimera den här typen av problem kommer vi att samla in våra data på två olika sätt. Hälften av intervjuerna kommer att göras av oss forskare, medan den andra hälften görs av patienter som vi specialutbildar. Genom att vi samlar in data på två olika sätt kommer vi att ha möjlighet att göra en metodmässig jämförelse inom studien. Detta kan även leda till intressanta frågeställningar när det gäller tillfärlitligheten i tidigare internationell forskning.

Även mina kolleger Bengt Svensson och Philip Lalander fick FAS-anslag, till en mycket spännande uppföljning av en grupp heroinister i Norrköping, tio år efter den första undersökningen. Läs mer om detta här.

Mer medicin, säger Gerhard Larsson

Dagens Nyheter rapporterar om fler kommande förslag från Gerhard Larssons missbruksutredning. Larsson talar om behovet av att i högre grad använda de verksamma mediciner som finns att tillgå. Metadon, Subutex och Suboxone vid opiatberoende nämns, liksom antisugmedicin vid alkoholberoende (Campral, Revia). Även Antabus tar upp.

Jag gillar självfallet dessa förslag, men vill poängtera att medicinerna ofta behöver erbjudas tillsammans med psykosociala insatser av olika slag för att nå optimal effekt.

Larssons förslag ligger för övrigt väl i linje med de slutsatser och förslag som jag lanserade i Metadon på liv och död för nästan exakt fem år sedan. De konkreta förslag jag då lanserade var:

* Gör underhållsbehandling mer lättillgänglig

* Betrakta narkotikaberoende som en sjukdom

* Inför effektiva åtgärder för att lindra skadorna av narkotikamissbruket

* Bygg ut den socialtjänstbaserade missbruksvården och överför den till landstingen

* Utvärdera och kvalitetssäkra missbruksvården

* Ompröva det orealistiska målet om det narkotikafria samhället

Det går att konstatera att utvecklingen de senaste åren har gått i den riktning jag hoppades på, även om det gått långsamt. Skadelindring är fortfarande ett kraftigt underprioriterar område, och idén om det narkotikafria samhället är nog svår att släppa för partierna. Det ska bli intressant att se var Missbruksutredningen landar när det gäller huvudmannaskapsfrågan.

Nedan följer en gammal debattartikel jag publicerade i Expressen i för drygt åtta år sedan. Den utvecklar några av problemen med målet om det narkotikafria samhället. Den känns fortfarande ganska relevant, faktiskt.

Den farliga myten om det narkotikafria samhället
Expressen den 22 augusti 2002

År 1977 beslutade riksdagen för första gången att målet för narkotikapolitiken skulle vara ett narkotikafritt samhälle. Alltsedan dess har detta verklighetsfrämmande mål varit ledstjärnan för den svenska narkotikapolitiken.

Föreställningen om det narkotikafria samhället kan möjligen te sig som en vacker utopi. Dessvärre har de svenska statsmakterna betraktat utopin som en realistisk målsättning, trots att inget land som respekterar de mänskliga rättigheterna rimligen kan hoppas på att eliminera narkotikamissbruket. Detta kan man nämligen knappast lyckas med om man inte samtidigt och slutgiltigt eliminerar efterfrågan på narkotika, det vill säga missbrukarna själva.

I samband med regeringens narkotikaproposition härom året fastställdes målet om det narkotikafria samhället återigen, utan hänsyn till att den svenska narkotikasituationen förvärrats dramatiskt under de 25 år som förflutit sedan målet ursprungligen formulerades.

Problemet är inte enbart att det narkotikafria samhället är ett orealistiskt mål; värre är att det faktiskt ofta tenderat att förvärra situationen för de svenska narkotikamissbrukarna. Vid flera tillfällen har det effektivt bidragit till att försvåra för eller omintetgöra lovande initiativ på narkomanvårdsområdet, eftersom dessa initiativ ansetts strida mot den svenska narkotikapolitiken.

Ett sådant exempel är metadonbehandling för heroinnarkomaner. Metadonbehandlingen motarbetades under lång tid och utnyttjas än i dag på ett otillfredsställande sätt och i för liten omfattning. Detta sker trots att vi vet att väl kontrollerade metadonprogram är den mest effektiva behandling som finns mot svår heroinnarkomani och trots att vi vet att nästan inga narkotikafria behandlingar kunnat visa bättre resultat än självläkningsfrekvensen (ingen behandling alls).

Ett annat exempel är sprutbytesprogram för injektionsmissbrukare. Sprutbytesprogram är i dag endast tillåtna i Malmö och i Lund, trots att sådana program rekommenderas av WHO och trots att internationell forskning pekar på att de är effektiva mot spridning av såväl hiv som andra infektionssjukdomar.

De skånska sprutbytesprogrammen är mycket välskötta med utpräglade socialkurativa ambitioner. De fokuserar inte enbart på själva sprutbytet, utan fungerar även som en kontaktyta mellan missbrukarna och samhället. Genom programmens försorg sker hiv-testning och hepatitvaccinering. Missbrukarna kan vid behov få hjälp med att komma i kontakt med såväl andra delar av sjukvården som socialtjänsten.

Trots detta säger regeringens narkotikasamordnare Björn Fries att hans ”ryggmärgsreflex” är att rena sprutor står i motsättning till målet om det narkotikafria samhället. Fries säger sig välkomna fler nyanser i debatten – men bara så länge som de handlar om hur man uppnår målet om det narkotikafria samhället (DN 7/4 2002).

Föreställningen om det narkotikafria samhället har emellertid inte bara lagt hinder i vägen för ett nödvändigt nytänkande på narkotikaområdet. Den har dessutom bidragit till att vidmakthålla ett antal misslyckade inslag i den svenska narkotikapolitiken. Ett exempel på detta är tvångsvården för vuxna missbrukare (LVM). Trots att utvärderingsforskningen ständigt visat på dåliga vårdresultat har de tvångsvårdande institutionerna överlevt.

Ett ytterligare exempel är de kontrollpolitiska åtgärder som syftar till att stoppa narkotikan i missbrukarledet. I takt med att narkomanvården nedmonterats har de kontrollpolitiska inslagen i narkotikapolitiken blivit alltmer repressiva. Jakten på samhällets svagaste och mest utstötta människor har intensifierats, trots att åtgärder som höjda straff för narkotikabrott och kriminalisering av narkotikakonsumtionen aldrig har kunnat påvisas ha några positiva effekter på narkotikamissbruket. Narkomani är numera en sjukdom som inte bara anses moraliskt klandervärd, utan som dessutom är förbjuden i lag.

Drömmen om det narkotikafria samhället riskerar sammanfattningsvis att bli en veritabel mardröm för de människor som sitter fast i narkotikaträsket.

Tyvärr är det i dagsläget knappast realistiskt att tro att det narkotikapolitiska målet skulle kunna omformuleras, hur orealistiskt och kontraproduktivt det än må vara. Därtill är det politiska stödet fortfarande alldeles för stort. Vad bör vi då istället göra, medan vi väntar på att verkligheten ska förpassa myten om det narkotikafria samhället till historiens skräphög?

* Sluta att bedriva skrämselpropaganda mot narkotika. Basera de preventiva åtgärderna på fakta, inte på myter. Att jämställa hasch och marijuana med tung narkotika riskerar i förlängningen att motverka sitt syfte.

* Inled omgående en återuppbyggnad av den kommunala narkomanvården till 1980-talets nivå.

* Utnyttja i större utsträckning resultaten från utvärderingsforskningen för att prioritera mellan olika narkomanvårdande åtgärder. Upphör med åtgärder som inte kunnat visa positiva resultat.

* Acceptera olika behandlingsmål för olika missbrukare. Det är inte realistiskt att målet alltid ska vara drogfrihet

* Satsa mer på skadereducerande åtgärder. Sådana åtgärder, till exempel sprutbytesprogram, är förhållandevis billiga och räddar liv.

Ovanstående är förhållandevis konkreta åtgärder som skulle bidra till att minska narkotikamissbrukets skadliga konsekvenser för både missbrukarna och samhället. Det finns ingen anledning att avstå från sådana åtgärder med hänvisning till en enfaldig föreställning om ett ouppnåeligt idealsamhälle.