Metadonpatienter i trafiken - som folk är mest

I tisdags publicerades Expressen en debattartikel av moderaten Mats Gerdau, partiets avgående gruppledare i socialutskottet. Mats Gerdau har tidigare uttalat sig mot bättre vetande om metadonbehandling. Denna gång gjorde han det igen, genom att hävda att patienter med metadon eller buprenorfin är trafikfaror som inte alls borde få köra bil. Jag svarade i torsdagens tidning.

På måndag ska jag diskutera ämnet i Studio Ett (17-timmen) tillsammans med Mats Gerdaus partikollega i justitieutskottet, Krister Hammarbergh.

Min Expressen-replik följer också här nedan:



Mats Gerdau och hans moderata riksdagskolleger efterlyser en ”nollvision” för narkotikaklassade läkemedel i trafiken. Gerdau pekar särskilt ut metadon och buprenorfin (Subutex), två preparat som beskrivs som ”droger som inte hör hemma på svenska vägar”.

Metadon och buprenorfin används i underhållsbehandling av personer som är beroende av heroin eller andra opiater. Många patienter som får sådan behandling har fortsatta beroendeproblem, men många blir också helt rehabiliterade och kan leva normala liv utan missbruk. Det är den senare gruppen som får inneha körkort.

Tyvärr är Mats Gerdau dåligt informerad, både vad gäller effekterna av metadon och buprenorfin på körförmågan och vad gäller de regler som redan finns för dem som behandlas med dessa läkemedel.

Psykomotoriska experiment har visat att välinställda metadonpatienter är fullt alerta, med friska människors funktioner och reaktionstider. Detta är dokumenterat i ett flertal internationella studier där forskare studerat metadonets effekter på körförmågan. De studier som finns om buprenorfin visar liknande resultat. Mats Gerdaus påstående om att metadon och buprenorfin ”inte passar ihop med att framföra ett motorfordon” är alltså felaktigt.

För att en patient i underhållsbehandling ska få inneha körkort kräver Transportstyrelsen att personen är fri från missbruk och stabil i sin behandling. För att körkortstillstånd ska medges fordras en noggrann uppföljning med drogtester och läkarintyg under minst två års tid. Patienter med körkort följs även upp kontinuerligt. Varje år krävs ett nytt läkarintyg för att dokumentera att personen är följsam till programmet och fri från missbruk. Denna uppföljning pågår så länge behandlingen pågår och därefter vid minst ytterligare ett tillfälle för de patienter som väljer att avsluta den.

Faktum är att det inte finns någon annan grupp i trafiken som det ställs lika hårda krav på som patienter med underhållsbehandling. Detta hade Mats Gerdau själv kunnat ta reda på, om han bara gjort ett minimum av research innan han skrev sin artikel. Transportstyrelsen hade kunnat informera om de studier och regler som jag nämnt ovan. Chefsläkaren på myndigheten, Lars Englund, hade kunnat berätta att han inte ser några behov av strängare bestämmelser för den nämnda patientgruppen.

Personer som fortsätter att missbruka alkohol eller andra droger parallellt med sin underhållsbehandling kan självklart vara en trafikfara, men för dem finns redan ett verksamt regelverk. Både rattfylleri och drograttfylleri är kriminaliserat och straffbelagt i trafikbrottslagen. Mats Gerdau har alltså identifierat ett icke-problem, och han bemöter det med ett kraftfullt slag i luften.

Beskrivningen av de förment trafikfarliga metadonpatienterna ligger väl i linje med den opinionsbildning som bedrivs av lobbygrupper som KRIS, Kriminellas Revansch i Samhället. KRIS beskrev nyligen metadonpatienter som ”tickande bomber som kör omkring där ute”. Sådana oseriösa påståenden är elakartade – inte bara för att de är felaktiga, utan framför allt för att de bidrar till en omfattande stigmatisering av personer med underhållsbehandling.

Den svartmålning som Mats Gerdau och KRIS deltar i är allvarlig. Den bidrar till att försämra dessa människors möjligheter på arbetsmarknaden, och försvårar därmed deras rehabilitering. Jag har talat med Mats Gerdau och kan inte tänka mig att det är hans avsikt. Men det är likväl det beklagliga resultatet.

Graviditet i narkomanvård

Idag blir det en specialare, tidigare publicerad i tidskriften Jordemodern (jo, det är faktiskt sant - det finns en sådan tidskrift, och jag har publicerat en artikel där). Det rör sig om en kort forskningsöversikt om graviditet i samband med läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende (LARO). Graviditet under metadonbehandling eller buprenorfinbehandling, alltså. Referenser inom [hakparenteser] återfinns i referenslista i slutet av artikeln.

LARO har blivit en allt vanligare behandlingsmetod för heroinmissbruk. Omkring en tredjedel av patienterna är kvinnor, varav många är i fertil ålder. Inom medicinsk forskning har metadonbehandling länge ansetts vara ”gold standard” vid behandling av gravida heroinmissbrukare, men under senare år har buprenorfinbehandling (med Subutex eller Suboxone) tillkommit som ett intressant alternativ. Båda behandlingarna är dock kontroversiella, inte minst inom mödrahälsovården och förlossningsvården. Barnmorskor och förlossningspersonal utan erfarenheter av opiatberoende mödrar upprörs ofta över att kvinnorna använt droger under graviditeten. Om de nyfödda sedan uppvisar tecken på opiatabstinens – neonatalt abstinenssyndrom – kan ilskan och ifrågasättandet öka.[1]

Fullständig drogfrihet är naturligtvis att föredra under graviditeten, men erfarenheten visar att detta oftast inte är ett realistiskt mål för kvinnor med opiatberoende – särskilt inte som flertalet av kvinnorna lever i relationer med drogmissbrukande män. [2–3] En stor majoritet bland forskare är därför eniga om att gravida heroinmissbrukare bör behandlas med en långtidsverkande syntetisk opioid.[1, 4]



Det är viktigt att förstå vad alternativet till en graviditet med läkemedelsbehandling innebär. Barn som föds av heroinmissbrukande mödrar har ofta svåra abstinensproblem och låg födelsevikt, och förr om åren var det inte ovanligt att barn dog strax efter födseln.[5] När barnen blir äldre uppvisar de ofta tecken på uppmärksamhetsstörningar och beteendeproblem. Tidigare antog man att problemen var en direkt följd av heroinmissbruket, men numera vet vi att fosterskador av lagliga droger som alkohol och tobak ofta är allvarligare än skadorna av illegala droger.[6–7]

Alkoholmissbruk under graviditet kan leda till fetalt alkoholsyndrom och andra svåra skador på barnet.[2] Rökning är också allvarligt och leder till minskad födelsevikt, vilket har ett starkt samband med andra problem för barnets utveckling. Rökning ökar också risken för plötslig spädbarnsdöd.[7] Vid heroinmissbruk orsakas istället de största problemen av näringsbrist, sömnbrist, infektioner och sociala problem som hänger samman med missbruket.[1–2, 7] Skador orsakas också av att nästan alla heroinmissbrukande kvinnor är storrökare.

LARO har många fördelar jämfört med heroinmissbruk. När det gäller metadonbehandling har forskningen entydigt visat att denna i kombination med adekvat mödravård minskar risken för missfall och för tidiga födslar samt ökar barnens födelsevikt. Behandlingen leder dessutom till ökat deltagande i mödravård, minskad infektionsrisk till följd av intravenöst missbruk samt minskad risk för havandeskapsförgiftning och andra allvarliga komplikationer.[1, 8–9] Ju tidigare modern kommer under vård desto bättre blir utfallet.[9]

LARO är emellertid ingen mirakelbehandling för gravida heroinister, lika lite som för andra opiatmissbrukare. Många patienter har ett visst sidomissbruk, och de allra flesta röker under graviditeten. Ett annat vanligt problem är som redan nämnts neonatalt abstinenssyndrom, NAS, hos de nyfödda. NAS är ett akut tillstånd som ofta kräver medicinsk behandling. Problemet är mindre allvarligt än hos barn till heroinmissbrukande kvinnor, men förekommer ändå hos 60–80 procent av barn till mödrar med metadonbehandling.[9]


Ett nyfött barn med NAS.

NAS brukar debutera ett par dagar efter förlossningen och kan yttra sig i form av andningsproblem, nysningar, gäspningar, feber, kräkningar och diarré. I svåra fall kan NAS orsaka ryckningar eller kramp.[8] Behandlingen kan vara besvärlig och är normalt känslomässigt uppslitande för modern. Eftersom neonatal specialistvård ofta krävs kan NAS också försvåra anknytningen mellan modern och barnet.[9]

Försök att förebygga NAS i metadonbehandling har inte varit framgångsrika. Sena avgiftningar bör undvikas, eftersom de kan leda till svåra stressreaktioner hos fostret, vilket kan framkalla för tidig födsel eller i värsta fall leda till att fostret dör.[8] Behandling som syftar till att gradvis minska dosen har också visat sig ineffektiv, eftersom resultatet i allmänhet blir att patienten återfaller i heroinmissbruk.[2, 9] Vissa forskare anser tvärtom att det kan finnas ett behov av att öka dosen mot slutet av graviditeten, eftersom moderns ämnesomsättning då brukar öka.[1, 10]

När det gäller långtidseffekter på barnen har inga allvarliga sådana kunnat påvisas. I flertalet av de studier som gjorts uppvisar barnen en normal kognitiv utveckling jämfört med likvärdiga grupper av barn som inte utsatts för opiater under fosterstadiet (Jones et al. 1999). En studie av 25 fyraåringar vars mödrar haft metadonbehandling visade till exempel på normal utveckling och en genomsnittlig IQ på 106,5, att jämföra med 106 i en kontrollgrupp.[10] Det finns dock några studier som tyder på att barn som haft mycket svår NAS vid födseln är mindre och har långsammare psykomotorisk utveckling än barn utan NAS.[8]



Forskningen om buprenorfin vid graviditeter är ännu inte så omfattande. Ett antal jämförande studier och små kontrollerade studier har dock visat att preparatet är säkert och effektivt för både mamman och barnet, med lägre förekomst av NAS jämfört med metadon.[3, 11–12]

En av de senaste och mest omfattande studierna är svensk jämförande studie.[3] Den omfattade samtliga barn födda till mödrar med metadonbehandling (1982–2006) respektive buprenorfinbehandling (2001–2006) inom Stockholms läns landsting. Det rörde sig sammantaget om 26 kvinnor och 35 graviditeter med metadon respektive 39 kvinnor och 47 graviditeter med buprenorfin. Studien visade att NAS var betydligt vanligare med metadon: 77,8 procent av barnen till mödrar med metadon hade NAS, och hela 52,8 procent av barnen behövde medicinsk behandling. När det gällde barnen till mödrar med buprenorfin hade 40,4 procent NAS, men endast 14,9 procent så svår att behandling krävdes. Barnen till mödrar med metadon föddes dessutom i genomsnitt en vecka tidigare och vägde 300 gram mindre än barnen till mödrar med buprenorfin. Sammantaget tyder detta på att buprenorfin har klara fördelar jämfört med metadon under graviditet.

Till följd av de bemötandeproblem som kan förekomma inom mödrahälsovården menar många att vården bör ske med specialutbildad personal. Miljön måste under alla omständigheter vara stödjande så att riskerna för modern och barnet minimeras, såväl under graviditeten som efter födseln.[2] Forskning har visat att det bästa är att LARO sker i en enkönad behandlingsmiljö där sjukvård, mödravård och föräldrautbildning finns tillgänglig.[7]

Björn Johnson

Referenser

1. J. Ward, R. P. Mattick & W. Hall, 1998. Methadone Maintenance During Pregnancy, i Ward et al. 1998. Methadone Maintenance Treatment and Other Opioid Replacement Therapies. Amsterdam: Harwood Academic Publishers.

2. A. Wright & J. Walker, 2007. Management of Women Who Use Drugs During Pregnancy, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 12:114–118.

3. J. Kakko, M. Heilig & I. Sarman, 2008a. Buprenorphine and Methadone Treatment of Opiate Dependence During Pregnancy: Comparison of Fetal Growth and Neonatal Outcomes in Two Consecutive Case Series, Drug and Alcohol Dependence 96:69–78.

4. G. Fischer, 2000. Treatment of Opioid Dependence in Pregnant Women, Addiction 95:1141–1144.

5. L. P. Finnegan, 1988. Drug Addiction and Pregnancy. London: Kluwer.

6. K. Kaltenbach, 1996. Exposure to Opiates: Behavioral Outcomes in Preschool and School Aged Children, NIDA Research Monograph 164:230–241.

7. H. E. Jones, 2006. Drug Addiction During Pregnancy: Advanced in Maternal Treatment and Understanding Child Outcomes, Current Directions in Psychological Science 15(3):126–130.

8. H. E. Jones, M. L. Velez, M. E. McCaul & D. S. Svikis, 1999. Special Treatment Issues for Women, i E. C. Strain & M. L. Stitzer (red.), Methadone Treatment for Opioid Dependence. Baltimore: Johns Hopkins University Press.

9. L. Burns, R. P. Mattick, K. Lim & C. Wallace, 2006. Methadone in Pregnancy: Treatment Retention and Neonatal Outcomes, Addiction 102:264–270.

10. H. S. Joseph, S. Stancliff & J. Langrod, 2000. Methadone Maintenance Treatment (MMT): A Review of Historical and Clinical Issues, The Mount Sinai Journal of Medicine 67 (5–6):347–364.

11. H. E. Jones, R. E. Johnson, D. R. Jasinski, K. E. O’Grady, C. A. Chisholm, R. E. Choo, M. Crocetti, R. Dudas, C. Harrow, M. A. Huestis, L. M. Jansson, M. Lantz, B. M. Lester & L. Milio, 2005. Buprenorphine Versus Methadone in the Treatment of Pregnant Opioid-dependent Patients: Effects on the Neonatal Abstinence Syndrom. Drug and Alcohol Dependence 79(1):1–10.

12. T. Binder & B. Vavrinkova, 2008. Prospectove Randomised Comparative Study of the Effects of Buprenorphine, Methadone and Heroin on the Course of Pregnancy, Birthweight of Newborns, Early Postpartum Adaption and Course of the Neonatal Abstinence Syndrome (NAS) in Women Followed Up in the Outpatient Department, Neuroendocrinological Letters 29(1):80–86.