Sjukskrivnas ekonomi

Veckans avsnitt av det konsument- och privatekonomiska radioprogrammet Plånboken handlar bland annat om hur arbetslösas och sjukskrivnas ekonomiska situation förändrats under den senaste tioårsperioden. Bakgrunden var att en sjukskriven bibliotekarie, Gunilla, hörde av sig till programmet och berättade att hennes ekonomi försämrats dramatisk sedan förra gången hon var sjukskriven, vilket var 2002. Plånbokens redaktion gjorde ett reportage om Gunilla och intervjuade mig om vilka regelförändringar som ligger bakom de försämringar som skett för Gunilla och andra i liknande situationer.

I programmet valde redaktionen att fokusera på Gunilla, vilket innebar att en del av de generella förändringar som skett för alla sjukskrivna inte kom fram ordentligt. Jag ska därför så pedagogiskt jag förmår försöka att redogöra för den mer allmänna bilden. Men först en genomgång av Gunillas fall.

Gunilla har sjukintyg och lider bland annat av utmattningsdepression och ångest. I grunden är hon också arbetslös. Trots att Gunilla är sjuk har hon inte sjukpenning utan istället en ersättningsform som heter aktivitetsstöd och som nivåmässigt är kopplat till a-kassan. Detta har betydelse i jämförelse med andra som är sjukskrivna och arbetslösa men som har sjukpenning, vilket jag ska återkomma till i slutet av blogginlägget.

Gunilla är som sagt arbetslös. När det gäller de pengar hon får från Försäkringskassan betyder det att det inte spelar någon avgörande roll om hon får dem i form av sjukpenning eller i form av aktivitetsstöd – ersättningen är densamma oavsett stödform. Detta faller tillbaka på ett riksdagsbeslut från 2003, då den dåvarande socialdemokratiska regeringen la en proposition om harmonisering av ersättningsnivåerna i sjukförsäkringen och a-kassan. Den ändringen gjordes utifrån den debatt om överutnyttjande som fördes vid den tiden (och som jag beskrivit utförligt i min bok Kampen om sjukfrånvaron). Tanken var att arbetslösa inte skulle kunna få högre ersättning genom att sjukskriva sig, vilket hade varit möjligt innan harmoniseringen. De borgerliga partierna stödde denna förändring.

Ur ett tioårsperspektiv är harmoniseringen en avgörande faktor bakom de försämringar som skett för personer i Gunillas situation. A-kassan har nämligen urholkats kraftigt sedan 2002, vilket inte skett i samma grad för sjukpenningen (även om den också urholkats, vilket jag strax ska återkomma till). Orsaken till detta är att A-kassan, till skillnad från sjukpenningen, inte höjs automatiskt när priserna stiger. A-kassan måste istället höjas med politiska beslut. Den senaste höjningen av a-kassenivån gjordes faktiskt 2002, alltså för precis tio år sedan. Högsta dagpenningen sattes då till 680 kr, vilket motsvarar 14 960 kr per månad. Under de tio år som förflutit sedan dess har prisnivån i samhället ökat med drygt 20 procent. Det innebär att a-kassan hade behövt öka med ca 3 000 kr, till drygt 18 000 kr/månad, för att köpkraften skulle vara opåverkad.

För att få ut a-kassa eller motsvarande nivå i aktivitetsstödet måste man vara medlem i en a-kassa. Avgiften till de flesta a-kassorna höjdes kraftigt av alliansregeringen år 2007. För Gunilla spelar detta ingen roll, eftersom hon är med i Akademikernas a-kassa, en av de billigaste a-kassorna. För andra med a-kassa eller aktivitetsstöd kan det dock vara betydelsefullt. Den dyraste a-kassan, Musikerna, kostar idag 444 kr. Före höjningen kostade den 115 kr. Hade Gunilla varit musiker istället för bibliotekarie hade hon med andra ord förlorat mer än 300 kr per månad.

Till detta kommer dessutom relativa ekonomiska förändringar på grund av regeringens jobbskatteavdrag. För att stärka drivkrafterna till arbete har regeringen som bekant infört fyra jobbskatteavdrag, avdrag som sker automatisk om man arbetar, men som inte omfattar personer som är arbetslösa eller sjukskrivna. Detta är själva poängen med jobbskatteavdragen, och betyder att Gunilla betalar högre skatt än en person som haft motsvarande inkomster (14 960 kr/månad) från lönearbete. För Gunilla gör detta en skillnad på runt 1000 kr varje månaden.

Jag lämnar nu Gunilla och andra arbetslösa sjukskrivna, för att istället beskriva mer generellt hur den ekonomiska situationen förändrats för personer som är sjukskrivna från sina arbeten. Först ska sägas att regelverket i de olika socialförsäkringarna är något av en djungel, med många specialregler och undantag, något som accentueras av att reglerna förändrats väldigt ofta under den senaste tioårsperioden. Huvudprinciperna i dagens försäkring är dock som följer.

Grundläggande för sjukförsäkringen är – eller har åtminstone varit – inkomstbortfallsprincipen. Denna princip innebär att man ska få en ersättning i relation till de inkomster man haft tidigare, så att man inte ska behöva lämna hus och hem om man blir sjuk eller skadad. Dock finns ett tak, för närvarande 7,5 basbelopp per år, vilket idag motsvarar 330 000 kronor. Detta betyder att om du har en månadslön som är högre än 27 500 kr så slår du i taket och din SGI, din sjukpenninggrundande inkomst, blir lägre än din verkliga inkomst (här bör också nämnas att sjukförsäkringsavgiften tas ut på hela din lönesumma, alltså även på den del som faktiskt inte är försäkrad).

År 2006 höjde den socialdemokratiska regeringen taket till tio basbelopp (motsvarande 440 000 kr/år), men alliansregeringen sänkte omedelbart tillbaka till 7,5 basbelopp efter regeringsskiftet hösten 2006.

Den normala ersättningsnivån när du är sjukskriven är 80 procent av din SGI, och så var det också för tio år sedan. Detta stämmer dock bara i formell mening, för beräkningsgrunderna för SGI:n har ändrats av alliansregeringen. SGI:n motsvarar numera inte längre den inkomst du hade då du blev sjukskriven. Istället eftersträvar man att den ska avspegla ”historiska inkomster”. I realiteten innebär det att 80 procent är mindre idag än för tio år sedan. SGI:n multipliceras med faktorn 0,97, så egentligen får man inte ut mer än 77,6 procent av SGI.

Alliansregeringen har även sänkt sjukpenningen till 75 procent efter ett års sjukskrivning. Efter omräkning blir det 72,75 procent av SGI. En person som varit sjukskriven i längre än ett år får därför ut 72,75 procent av sin SGI idag, jämfört med 80 procent för tio år sedan. Det är en kraftig försämring.

För att jämförelsen mellan 2012 och 2002 ska bli rättvisande måste vi även ta hänsyn till de relativa inkomstförändringar som inträder då man går från arbete till sjukskrivning. Taket i sjukförsäkringen är kopplat till prisnivån i Sverige och räknas upp med prisbasbeloppet, som bygger på konsumentprisindex. Sverige har dock haft ganska kraftiga reallöneökningar under 1990- och 2000-talet, vilket betyder att lönerna har stigit mer än priserna. För sjukskrivna innebär det att det relativa värdet av sjukpenningen har sänkts, i takt med att allt fler fått arbetsinkomster över taket. Inkomstbortfallsprincipen har på det sättet urholkats, i takt med att allt färre personer får ut 80 procent (eller rättare sagt 77,6) procent av sin verkliga lön om de blir sjukskriva.

Relativnivån sänks också av att sjukskrivna inte får något jobbskatteavdrag, vilket jag redan nämnt. Är du sjukskriven betalar du mer i skatt än om du jobbar, och det handlar om åtskilliga tusenlappar per år.

Avslutningsvis måste nämnas att de flesta personer även har någon form av tilläggsförsäkring, utöver sjukpenningen från den allmänna sjukförsäkringen . Oftast har man detta genom sitt arbete och fack, som en så kallad avtalsförsäkring. Vad avtalsförsäkringarna omfattar skiljer sig åt mellan olika branscher och sektorer, men de brukar ha stor betydelse och innebära ett avsevärt ekonomiskt tillskott till många sjukskrivnas ekonomi.

Avtalsförsäkringarna bygger dock på att man har sjukintyg och får sin ersättning från just sjukförsäkringen. Om man istället får sin ersättning i form av aktivitetsstöd – som Gunilla och som de tiotusentals människor som utförsäkrats – så brukar rätten till ersättning från tilläggsförsäkringarna upphöra. Att bli utförsäkrad kan därför innebära en ekonomisk katastrof för dem som drabbas, alldeles oavsett om de får lika mycket pengar från Försäkringskassan som tidigare.

Skadereducering på narkotikaområdet, del 4

Här följer sista delen i min artikelserie om skadereducering på narkotikaområdet. Idag vill jag dessutom tipsa om en fin debattartikel i Expressen, signerad Bengt Svensson och Björn Fries, om utskrivningar från beroendevården.

Kritiken
Som framgått av det förra inlägget finns det starkt eller åtminstone tillfredsställande forskningsstöd för alla de skadereducerande åtgärder som tagits upp. Positiva effekter har kunnat visas på såväl individ- som gruppnivå, och när det gäller negativa effekter är det egentligen bara läckage av metadon och buprenorfin till den illegala marknaden som stundom varit ett allvarligt problem. Kritiska perspektiv har dock inte saknats, och jag ska därför avsluta med att ta upp en del av de viktigaste invändningarna från de senaste årens akademiska debatt.

Ur ett nordiskt perspektiv har det till att börja med hävdats att det i praktiken kommer att vara omöjligt att förena skadereducering med en restriktiv narkotikapolitik; ett ökat fokus på skadereducering på sikt kommer att leda till att förbudsmodellen måste överges, har det hetat. Detta argument har dock tillbakavisats av den finske forskaren Tuukka Tammi, som i sin avhandling visat att utbyggnaden av skadereducerande åtgärder i Finland skett parallellt med att den straffrättsliga kontrollen över narkotikabruket skärpts. Tammis slutsats är att skadereducering inte inneburit någon förskjutning i riktning mot en mer liberal narkotikapolitik. Tillsammans utgör skadereducering och sträng narkotikakontroll ett nytt ”dubbelspårigt paradigm” i narkotikapolitiken, menar han.


Tuukka Tammi, finsk drogforskare.

En annan invändning som framförts är att fokuseringen på skadereducering lett till att hälsorelaterade mål prioriterats alltför starkt, vilket gått ut över mål som social integration och rehabilitering. Enligt den skotske drogforskaren Neil McKeganey har skadereduceringstanken lett till att man helt tappat tron på möjligheten till drogfrihet inom den brittiska narkomanvården (under de senaste åren har dock detta börjat förändras i och med "recovery"-rörelsens uppsving, se denna och denna artikel).

Skadereduceringsförespråkare har bemött detta genom påtala att skadereducering inte på något sätt handlar om att förneka önskvärdheten av drogfrihet. Skadereducering handlar istället om att göra en mer realistisk bedömning av möjligheten till drogfrihet för många narkomaner, inklusive dem som ännu inte är motiverade att söka vård.

Många skadereduceringsförespråkare menar att polariseringen mellan skadereducerings- och drogfrihetsfilosofierna har varit till skada för narkomanerna. Det har därför blivit vanligare att beskriva skadereducering som en oavbruten linje mellan två poler, med tungt missbruk vid den negativa polen och stabil drogfrihet vid den positiva. Åtgärder bör med ett sådant synsätt sättas in där narkomanen befinner sig, för att därifrån – utan tvång eller krav – försöka påverka honom eller henne i positiv riktning.


Den brittiske drogforskaren Neil McKeganey är en av skadereduceringsmodellens skarpaste kritiker.

Oavsett detta har McKeganey otvivelaktigt en poäng i sin kritik, om det är så att prioriteringen av skadereducering leder till att resurserna till annan vård blir alltför eftersatta. Det är inte rimligt att exempelvis endast erbjuda underhållsbehandling åt personer som vill ha traditionell, drogfri behandling.

En tredje invändning, som också framförts av Neil McKeganey, handlar om effekterna av skadereducering på samhällsplanet. McKeganey tillstår att många skadereducerande åtgärder har god evidens på individ- och gruppnivå. Han menar dock att denna evidens handlar om begränsade studier på specifika målgrupper. Däremot finns inga data om vad en mer fullskalig utbyggnad av exempelvis säkra injektionsrum och heroinförskrivningsprogram skulle kunna innebära. McKeganey hävdar också att det inte finns något som tyder på att satsningarna på skadereducering verkligen har minskat narkotikans skadeverkningar på det brittiska samhället som helhet. Detta är förvisso korrekta iakttagelser, men heroinförskrivning och injektionsrum har aldrig varit avsedda som några ”fullskaliga” eller heltäckande insatser. Vad gäller invändningen om samhällseffekter så är den omöjlig att bedöma. Vi kan omöjligen veta hur situationen skulle ha sett ut utan skadereducering.

Referenser och lästips
Skadereduceringens idéhistoria kan spåras tillbaka åtminstone till 1960-talet, då den amerikanske sociologen Alfred Lindesmith i The addict and the law (Bloomington: Indiana University Press 1965) formulerade sin inflytelserika kritik av den amerikanska narkotikalagstiftningen. Ett tidigt nordiskt exempel på en argumentation för skadereducering ur ett rättighetsperspektiv är Nils Christies och Kettil Bruuns klassiker Den goda fienden (Stockholm: Rabén & Sjögren 1985).

För en beskrivning av den tidiga skadereduceringsrörelsen och dess filosofi, se Russel Newcombes artikel ”The reduction of drug related harm: A conceptual framework for theory, practice and research” i antologin The reduction of drug related harm (London: Routledge 1992). En diskussion om rörelsens olika inriktningar finns i Toivo Hurmes artikel ”Skadereduktion – ett begreppsligt problem i narkotikapolitiken” (Nordisk alkohol & narkotikatidskrift nr 4, 2002).

När det gäller olika skadereducerande åtgärder återfinns en utförlig diskussion om underhållsbehandling – med utgångspunkt i svenska erfarenheter – i min egen bok Metadon på liv och död (Lund: Studentlitteratur 2005). I boken, som pläderar för skadereducering ur det som här har kallats ett folkhälsoperspektiv, diskuteras även en rad andra skadereducerande åtgärder.

Ett exempel på en välskriven forskningsöversikt om sprutbytesprogram är Alex Wodaks och Annie Cooneys ”Do needle syringe programs reduce HIV infection among injecting drug users? A comprehensive review of the international evidence” (Substance Use & Abuse nr 6–7, 2007). Fler referenser samt en diskussion om det svenska politiska spelet i frågan återfinns i min debattartikel ”Forskningsfusk i sprutbytesfrågan” (2006).

När det gäller säkra injektionsrum finns en diskussion om de kanadensiska erfarenheterna och hänvisningar till forskningsresultat i en artikel av Evan Wood m.fl., ”The Canadian government’s treatment of scientific process and evidence: Inside the evaluation of North America’s first supervised injecting facility” (International Journal of Drug Policy nr 3, 2008).

En bra översikt över internationella erfarenheter av heroinförskrivning finns i Gerry Stimsons och Nicky Metrebians rapport Prescribing heroin – What is the evidence? (York: Joseph Rowntree Foundation 2003). Referenser till mer aktuella studier finns i Björn Rames artikel ”Heroinbehandling på frammarsch – men inte i Sverige” (Läkartidningen 2008).

Ett kritiskt nordiskt perspektiv på skadereducering finns bland annat i Ditte Andersens och Margaretha Järvinens artikel ”Harm reduction – ideals and paradoxes” (Nordic Studies on Alcohol & Drugs nr 3, 2007). Tuukka Tammis avhandling om de finska erfarenheterna av att kombinera skadereducering och förbudspolitik har titeln Medicalising Prohibition (Helsingfors: Stakes 2007).

Neil McKeganey har framfört sin kritik mot brittisk narkotikapolitik i många sammanhang, bland annat i artiklarna ”The lure and the loss of harm reduction in UK drug policy and practice” (Addiction research and Theory nr 6, 2006) och ”The challenge to UK drug policy” (Drugs: Education, prevention and policy nr 6, 2007). Den förstnämnda artikeln följs även av flera läsvärda svar.

Skadereducering på narkotikaområdet, del 3

Åtgärderna
Del 3 i min artikelserie om skadereducering (harm reduction) handlar om några av de vanligaste åtgärderna som brukar ingå i begreppet.

Underhållsbehandling (substitutionsbehandling) riktar sig till personer med opiatberoende och innebär att den missbrukade drogen (oftast heroin) ersätts med en syntetisk, långtidsverkande opioid, vanligen metadon eller buprenorfin. Syftet med detta är att dämpa drogsuget och stabilisera livssituationen för patienterna, så att de ska kunna bli mottagliga för sociala och psykologiska stödåtgärder. Behandlingsmetoden förekommer i så gott som alla europeiska länder, om än i varierande omfattning. En utbyggnad har skett i de flesta länder under det senaste decenniet.

Starkt förenklat kan man säga att det finns två huvudtyper av underhållsbehandlingsprogram: dels sådana som har en rehabiliterande ambition och där målet är att patienten ska bli helt missbruksfri, dels rent skadereducerande program som inte ställer några krav på rehabilitering. De svenska underhållsbehandlingsprogrammen är exempel på den första typen; de har en medicinskt paternalistisk karaktär och syftar till att patienterna ska upphöra med allt illegalt drogbruk. Av det skälet är det felaktigt att betrakta dem som skadereducerande i ordets vanliga betydelse. De är snarare en behandlande insats som samtidigt fyller en skadereducerande funktion för de patienter som inte lyckas så väl med sin rehabilitering. Doseringen av läkemedel är individuellt avpassad och patienterna är ofta relativt hårt kontrollerade.


Utdelning av metadon vid ett metadonprogram
någonstans i USA.

Skadereducerande program arbetar vanligen med låga doser och mindre kontroll. Trösklarna in i vården är låga och patienter går ofta in och ut ur programmen. Patienten får själv avgöra vilken ambitionsnivå han eller hon vill ha, vilket gör att annat drogbruk parallellt med medicineringen är vanligt. Psykosocialt stöd saknas ofta.

Forskningsstödet för underhållsbehandling är mycket starkt. En lång rad studier sedan 1960-talet har visat att sjuklighet och dödlighet hos personer underhållsbehandling minskar dramatiskt. Behandlingen leder normalt också till en kraftig minskning av illegalt drogbruk, kriminalitet och prostitution. Bäst resultat nås i paternalistiska program som arbetar med rehabiliterande ambitioner, men även i program som enbart har skadereducerande ambitioner sker förbättringar när det gäller faktorer som dödlighet, hälsotillstånd och kriminalitet. Det är dock tydligt att rent skadereducerande program inte bidrar så mycket till en mer stabil social rehabilitering. Om kontrollen i underhållsbehandling inte sköts leder detta lätt till att en del av läkemedlen kommer på avvägar, vilket är ett potentiellt allvarligt problem som kan leda till dödsfall utanför programmen.

Sprutbytesprogram är en insats där injektionsmissbrukare ges möjlighet att hämta sterila sprutor och kanyler och samtidigt lämna in gamla använda. Åtgärden utvecklades som jag redan nämnt för att stoppa spridningen av hiv bland intravenösa missbrukare. Senare har dock även andra infektionssjukdomar kommit i fokus, framför allt hepatit B och hepatit C. Även socialkurativa och kontaktskapande motiv har lyfts fram som argument för verksamheten. Sprutbytesprogram är numera en accepterad smittförebyggande åtgärd världen över och finns i alla länder inom EU. I Sverige är verksamheten dock begränsad till Skåne (Malmö, Lund och Helsingborg), även om det numera är tillåtet för de landsting och kommuner som vill att – i samråd – starta nya program.*


Interiör från sprutbytesprogrammet i Malmö.

Forskningen om programmens effekter har uppvisat något skiftande resultat. Detta beror bland annat på metodproblem och på att sprutor i många länder kan köpas fritt på apoteken, något som givetvis minskar behovet och nyttan av sprutbytesprogram. FN, WHO och ett antal amerikanska regeringsutredningar har dock slagit fast att sprutbytesprogram är en effektiv insats, som minskar spridningen av hiv och leder till minskat riskbeteende bland dem som utnyttjar programmen. I de internationella forskningsöversikter som gjorts dras liknande slutsatser. Vad beträffar hepatit C har dock inga tydliga smittskyddseffekter kunnat dokumenteras. Skälen till detta är inte klarlagda, men sannolikt har det att göra med att hepatit C är mer smittsamt än hiv och kan överföras genom fler smittvägar.

Säkra injektionsrum är lokaler med medicinsk personal där injektionsmissbrukare på ett någorlunda säkert och hygieniskt sätt kan injicera medhavd narkotika. Syftet är att minska dödsfall till följd av överdoser, underlätta kontakterna mellan narkomanerna och sjukvården samt minska förekomsten av infektioner och andra hälsoproblem. Säkra injektionsrum har blivit allt vanligare i Europa på senare år, och finns i ett stort antal städer i många europeiska länder, däribland Norge. I Sverige lär åtgärden inte bli aktuell under överskådlig framtid; hittills har ingen aktör i den svenska narkotikadebatten ens vågat väcka tanken.


Interiör från den säkra injektionsverksamheten
i Vancouver, som utvärderats noggrannt.

Säkra injektionsrum har kritiserats för att befrämja illegal och omoralisk verksamhet, och i många av de länder där åtgärden förekommer opererar den på marginalen av vad lagstiftningen tillåter. Forskningsmässigt har åtgärden dock relativt starkt stöd. Forskare i Vancouver i Kanada har exempelvis i ett flertal välgjorda studier kunnat visa att injektionsrum leder till tydliga positiva effekter vad gäller bland annat minskad förekomst av injektioner på offentliga platser, minskat riskbeteende vad gäller hiv och hepatit samt ökad rekrytering till vård och behandling (läs mer här). Över hela världen finns endast ett dokumenterat dödfall i ett säkert injektionsrum. Inga skadeverkningar har dokumenterats, men enligt en norsk utvärdering har det säkra injektionsrummet i Olso varit en dyr åtgärd som inte utnyttjats särskilt mycket. Arbetsmiljön för personalen har dessutom varit psykiskt påfrestande och lett till stress och sjukskrivningar.

Heroinförskrivning är förmodligen den mest omstridda skadereducerande åtgärden av alla. Sådan förskrivning förekommer sedan ett antal år tillbaka i länder som Nederländerna, Schweiz, Tyskland och Storbritannien. I den svenska debatten har åtgärden tidigare framställts som sista fasen i ett raserande av den restriktiva narkotikapolitiken och som det slutgiltiga sveket mot missbrukarna. På senare år har tonen dock förändrats något, särskilt sedan den danska Sundhetsstyrelsen nyligen beslutade att tillåta ett försök med heroinförskrivning i Danmark.


Studiebesök vid heroinbehandlingen "Valmuen" i
Köpenhamn. Verksamhetschefen Torben Ballegaard längst
till höger i bild. Jag är den långa personen i bakgrunden.

Heroinförskrivning är en mycket begränsad verksamhet i de länder den förekommer. Den riktar sig till de allra tyngst belastade missbrukarna, de ”behandlingsresistenta” heroinister som misslyckats i normala underhållsbehandlingsprogram och som lever i en kaotisk tillvaro med allvarliga hälsoproblem. Gruppen beräknas bestå av högst tre eller fyra procent av det totala antalet heroinister.

För dessa har emellertid heroinförskrivningen visat sig vara en både säker och effektiv insats. Förskrivningen sker i kombination med strukturerade psykosociala åtgärder, och det finns numera stark evidens för att den leder till signifikant bättre fysisk och psykiskt hälsa för personer i behandling jämfört med likvärdiga grupper av personer som fått andra insatser. Heroinförskrivning har även positiva effekter när det gäller faktorer som blandmissbruk, kriminalitet och prostitution.

Heroinförskrivning ska endast användas som en sista utväg, när ingen annan behandling hjälper. I dagsläget är den därför knappast lämplig för svenska förhållanden, oavsett opinionsläget, eftersom tillgängligheten till såväl vanlig underhållsbehandling som drogfri behandling är bristfällig på många håll.

Fjärde och sista delen av denna artikelserie om skadereducering följer om några dagar.

*I Stockholm finns ett beslut om att landstinget ska starta en sprutbytesverksamhet, men detta beslut förhalas av moderaterna.