Nya myter om sjukfrånvaron

Denna artikel publiceras även på Newsmill.

Häromdagen blev jag kontaktad av SVT:s Debattredaktion, som förberedde ett inslag om sjukfrånvaron (sändes torsdagen den 14 april 2011). Jag tackade nej till att medverka och avrådde dessutom redaktionen från att ta upp ämnet. Skälet är att sjukförsäkringsfrågan innehåller så enormt mycket undertext att en förnuftig diskussion blivit näst intill omöjlig.

Den offentliga debatten om frågan har i åratal dominerats av missförstånd, myter och fakta som ryckts ur sitt sammanhang. Lögner och andra medvetna försök att vilseleda förekommer också, även från socialförsäkringsminister Ulf Kristersson och andra ledande politiker. Att delta i ett program som Debatt är svårt för en forskare på de premisserna. Man hinner knappt börja bemöta alla felaktigheter förrän ordet går till någon annan.

I boken Kampen om sjukfrånvaron (Arkiv 2010) och i ett antal debattartiklar har jag kritiserat några av de vanligaste föreställningarna om den höga sjukfrånvaron kring millennieskiftet. Påståendet att vi hade den friskaste befolkningen i Europa men ändå den högsta sjukfrånvaron är till exempel mycket problematiskt.



Faktum är att vi inte ens hade någon ”sjukskrivningsepidemi”. Huvudproblemet var istället att sjukskrivningstiderna blev allt längre. Detta orsakades inte av ökat fusk och överutnyttjande, som många ville göra gällande, och inte av att arbetslösa gömdes undan i sjukförsäkringen. Det berodde inte på lata norrlänningar eller överkänsliga kvinnor. Sjukskrivningstiderna ökade på grund av att långtidssjuka inte längre erbjöds den hjälp de behövde för att kunna återvända till arbetslivet.

Huvudansvaret för den situation som uppkom var utan tvekan Socialdemokraternas, men det är värt att poängtera att de riksdagsbeslut som låg bakom problemen fattades i politisk enighet över blockgränserna.

Det finns fler och mer aktuella felaktigheter som behöver lyftas fram i ljuset. I medierna har det vuxit fram en vrångbild även av den sjunkande sjukfrånvaron. Alliansregeringen menar att det är till följd av deras ”helt nödvändiga” sjukförsäkringsreform som sjukfrånvaron minskat. Denna verklighetsbeskrivning har medierna stillatigande accepterat. Men den är falsk, och det är lätt att visa.

Nyligen påstod Ulf Kristersson att det främsta syftet med sjukförsäkringsreformen har uppnåtts: ”Hälften så många är borta från jobbet hälften så länge jämfört med tidigare” (Svenska Dagbladet 1 april 2011). Vad han inte nämnde var att den största delen av minskningen skedde redan innan regeringens reformer trädde i kraft. I det följande diagrammet redovisas sjuktalet 1999–2010, det vill säga utvecklingen av det genomsnittliga antalet sjukpenningdagar per person och år.



Av diagrammet framgår att sjukfrånvaron vände nedåt redan 2003, en minskning som sedan fortgick ända fram till förra året.

Det bör poängteras att en del av minskningen 2003–2004 hängde samman med att man då valde att förtidspensionera ett stort antal personer som gått sjukskrivna under många år. Men alliansregeringens påståenden om att över 70 000 personer om året förtidspensionerades bort från arbetsmarknaden stämmer inte. Visserligen beviljades 73 000 nya förtidspensioner (sjukersättningar) 2004, toppåret i statistiken. 40 procent av dessa var dock på deltid, oftast 50 eller 25 procent. Att hävda att dessa personer ”lämnade arbetsmarknaden” är naturligtvis inte korrekt.

Efter toppåret 2004 minskade även förtidspensionerna kraftigt. År 2008, alltså innan sjukförsäkringsreformen trädde i kraft, var antalet nya förtidspensioner nere på 36 000 (varav 14 000 på deltid).

Orsakerna till den minskande sjukfrånvaron är långtifrån klarlagda, men det är tydligt att de till stor del måste sökas i förändringar som skedde innan alliansregeringen ens hade tillträtt. Alliansens sjukförsäkringsreform – där rehabiliteringskedjan och rehabiliteringsgarantin är de viktigaste beståndsdelarna – var nämligen inte på plats förrän 2008–2009.

Påståendet att den socialdemokratiska regeringen inte gjorde något för att råda bot på sjukfrånvaroproblemet är alltså felaktigt. Visserligen var Socialdemokraterna sena ur startblocken, de åstadkom inte mycket under den period som sjukfrånvaron ökade som mest. Men efter valet 2002 fattades ett stort antal beslut. Några av de viktigaste var förstatligandet av Försäkringskassan och att Socialstyrelsen fick i uppdrag att ta fram ett beslutsstöd för rekommenderade sjukskrivningstider vid olika diagnoser. S-regeringen genomförde också en ”harmonisering” av ersättningsnivåerna i a-kassan och sjukförsäkringen (allt detta dokumenteras ingående i Kampen om sjukfrånvaron).

Man bör även ha i åtanke att det skedde en mängd förändringar på andra nivåer, exempelvis sjukskrivningsprojekt och försäkringsmedicinska utbildningar inom landsting och regioner, administrativa förändringar inom Försäkringskassan, och så vidare. Dessutom får vi inte glömma den återhållande effekt som själva sjukfrånvarodebatten säkert har haft. Vilka av dessa olika förändringar som haft störst betydelse för sjukfrånvaron är svårt att veta, eftersom forskning saknas.

Även när det gäller alliansregeringens sjukförsäkringsreform är kunskapen om effekterna bristfällig. De utvärderingar som genomförts har dock inte påvisat några dramatiska effekter.

Rehabiliteringsgarantin trädde i kraft gradvis under 2008. En utvärdering baserad på data från 2009 och genomförd av forskare vid Karolinska institutet presenterades härom veckan. Den visade att de förväntade effekter hade uteblivit: rehabiliteringsgarantin hade inte minskat sjukfrånvaron.

Rehabiliteringskedjan har däremot bidragit till en snabbare och mer aktiv handläggning inom Försäkringskassan. De uppmätta effekterna på sjukfrånvaron har dock varit ganska små enligt de utvärderingar som gjorts. Undantaget är det sista steget i kedjan, alltså själva utförsäkringen. Fast att sjukfrånvaron minskar när man stänger av tiotusentals sjuka från försäkringen är väl knappast ägnat att förvåna.


Rehabiliteringskedjan, i teorin (sista steget
saknas i bilden).

Utförsäkringarna är värda en lite längre diskussion, eftersom de stått i fokus för så mycket av debatten under det senaste året. Regeringen beskrivningar av hur det gått för de utförsäkrade har ända sedan starten varit vilseledande. Man har skönmålat resultaten och avfärdat problemen som ”enstaka fall”. Parallellt med detta har man med spelad ödmjukhet infört ett antal undantagsregler, som inte förändrat något i grunden.

Exempel på regeringens vilseledande taktik är Ulf Kristersson ofta upprepade påstående om att hälften av de sjukskrivna som kommit till Arbetsförmedlingen ”är på väg närmare ett nytt jobb”. Det är rena dumheterna. Enligt den senaste uppföljningen av de drygt 12 500 personer som utförsäkrades vid årsskiftet 2009/10 och därefter anmälde sig till ”arbetslivsintroduktionen” hade hälften återvänt till sjukförsäkringen tio månader senare. Det bör jämföras med regeringens ursprungliga prognos på att endast tio procent skulle återvända. Läkare har dessutom vittnat om att många av återvändarna är i betydligt sämre skick än när de utförsäkrades.

Av de återstående 6 000 personerna var 1 500 i arbete, de allra flesta med lönebidrag eller annat stöd. Det motsvarar cirka tolv procent av dem som anmälde sig till arbetslivsintroduktionen. Resten av dem som ännu inte återvänt till sjukförsäkringen (och som socialförsäkringsministern därmed ansåg var ”på väg närmare ett nytt jobb”) var arbetslösa eller i åtgärder – de flesta sjuka och utan realistisk chans på arbetsmarknaden. Resultaten är liknande för de personer som utförsäkrats senare.

När vi värderar effekterna av utförsäkringarna måste vi väga de positiva effekterna – att personer kommit i arbete eller klarar att vara jobbsökande – mot de negativa effekter som drabbat andra personer, i form av försämrad hälsosituation, ångest, oro och försörjningssvårigheter.


Annica Holmquist och hennes dotter.

Under det senaste året har vi hört mängder av berättelser om hur utförsäkrade tvingas sälja sina bostäder, söka socialbidrag, leva på anhöriga eller på sparade pengar. Ingen vet hur många dessa personer är, men enligt en undersökning TCO gjorde i maj förra året uppgav 70 procent av kommunerna att de fått ökade socialbidragskostnader som en följd av sjukförsäkringsreformen.

Vi måste också fundera över om de positiva effekterna hade kunnat uppnås på något annat sätt än genom att schablonmässigt tvinga sjuka personer att lämna sjukförsäkringen för Arbetsförmedlingen. Själv är jag övertygad om det. Klart är i alla fall att de dokumenterade fördelar jag nämnde ovan – snabbare och mer aktiv handläggning – hade kunnat åstadkommas även utan utförsäkringar.

Björn Johnson, docent i socialt arbete, Malmö högskola

Svar på tal. Eller inte.

Barn- och äldreminister Maria Larsson har svarat på den debattartikel jag och mina sex medförfattare (politikerna Adam Cwejman FP, Stig Nyman KD och Alice Åström V, politikern och tidigare narkotikasamordnare Björn Fries S samt forskarna Claudia Fahlke och Markus Heilig) hade i Expressen i söndags.



Ministern tar tillfället i akt att... inte säga ett dyft om de sakpolitiska frågor vi lyfter. Däremot försöker hon smeta legaliseringsstämpeln på Björn Fries och Alice Åström, och samtidigt få vår artikeln att framstå som ett vänsterutspel. Undrar vad Larssons partikamrat, landstingsrådet Stig Nyman i Stockholm, tycker om det?

Själv blir jag bara så trött.

Men jag blir arg också, och än mer beslutsam om att inte ge upp om narkotikadebatten. På sikt måste det gå att få lite hyfs på de här frågorna.

Magnus Callmyr kommenterar också. Han tillhör inte heller präktighetsministerns fanclub.

Synpunkter på missbrukarvården

Härom dagen publicerade jag och sex andra debattörer en artikel om missbrukarvården i Expressen. Artikeln har hittills mestadels fått positiv uppmärksamhet, men även några kritiska röster har hörts. En av dessa tillhör Magnus Callmyr, drogdebattör och författare med många strängar på sin lyra. Jag har följt hans bloggande och twittrande i några år nu och har stor respekt för hans synpunkter. Därför känns det angeläget att bemöta hans kritik - allra helst som han denna gång har missuppfattat en del i vår artikel.


Magnus Callyr.

Att skriva debattartiklar tillsammans - i detta fall har vi varit sju undertecknare - är ett knepigt företag. Sju viljor ska jämkas samman, slutresultatet ska vara spetsigt nog för att kunna publiceras och ska dessutom hålla sig inom ca 4 000 tecken. Det är inte så lätt. Man får helt enkelt förenkla drastiskt, låta kvarvarande oenighet döljas i formuleringar som kan tolkas olika, och sen hoppas att man får tillfälle att utveckla i den debatt som eventuellt följer.

I detta blogginlägg har jag det lite enklare, eftersom jag bara måste svara för mig själv, inte för mina medförfattare. Det är alltså mina åsikter och argument som kommer till uttryck.

Magnus Callmyrs kritik kan sammanfattas i följande punkter:

* Vår plädering för att missbrukarvården bör grundas i forskningsbaserad kunskap (evidens skriver Callmyr, men det är inte det begrepp vi använder) är inget nytt. Detta har länge varit Socialstyrelsens linje och har inte lett till att missbruket minskat.

Det är en intressant och viktig synpunkt, men den är svårt att belägga. Dels vet vi inte hur situationen hade sett ut med ett annat fokus. Dels kan man starkt ifrågasätta hur stort genomslag det forskningsbaserade synsättet har haft i praktiken. Som vi påpekar i artikeln förekommer det fortfarande en massa avarter ute i kommuner och landsting - exemplet vi nämner är att ett antal kommuner skickar narkomaner till scientologernas behandlingshem Narconon, men det är bara ett exempel bland många.

Jag har svårt att se att det skulle vara något fel på idén att grunda missbrukarvårdspolitiken på kunskap, eller "vetenskap och beprövad erfarenhet" som det brukat heta inom sjukvården. Socialstyrelsens starka fokus på just "evidens", en speciell form av vetenskaplig kunskap, tycker jag dock att man med rätta kan förhålla sig kritisk till. Evidens är förvisso viktigt, men det finns andra former av vetenskaplig kunskap som också är värdefull i sammanhanget, och som idag inte erkänns.

* Vår plädering för ökad användning av läkemedelsbehandling vid beroendeproblem riskerar att ytterligare medikalisera ett komplext problem.

Detta är en risk som ofta framhålls så fort mediciner kommer på tal. Den är värd att ta på allvar - det var därför vi framhöll att ökad läkemedelsförskrivning "inte får ske på bekostnad av psykosociala insatser" och att missbrukarvården måste "bygga på ett integrerat synsätt där sociala och medicinska åtgärder kombineras".

Det integrerade synsättet har dock starkt vetenskapligt stöd. Men det innebär inte att alla missbrukare ska ha mediciner, absolut inte. Paradoxalt nog kan det förekomma både en överförskrivning och en underförskrivning parallellt - till exempel av de läkemedel som används vid ADHD. Medikaliseringsdiskussionen förtjänar en längre utläggning, vilket jag hoppas kunna återkomma till vid ett senare tillfälle.

* Vår argumentering för skadebegränsning riskerar att leda till att man "ger upp" om vissa missbrukare, som döms ut som hopplösa fall (visst kan det finnas hopplösa fall, menar Callmyr, men man kan inte bygga en politik på den utgångspunkten).

Tvärtom, skulle jag säga! I artikeln är vi uttryckligen kritiska till att man stänger av personer som återfaller i missbruk från såväl vård som sysselsättnings- och boendeinsatser. Är inte det att ge upp så vet jag inte vad som är det! Men skadebegränsning kan aldrig ersätta vård som syftar till social rehabilitering. Skadebegränsning är ett komplement, som till syvende och sist bygger på principen om att man inte kan rehabilitera döda missbrukare.

* Vad är ett lagom antal döda missbrukare, undrar Callmyr (givet att vi hävdar att avsaknaden av effektiv skadebegränsning är en av orsakerna till den höga svenska narkotikadödligheten)? Även i länder med harm reduction-politik dör ju människor till följd av missbruk?

Jag är skeptisk till nollvisioner, de tenderar ofta att leda till totalitärt tänkande. Samtidigt är det självklart att man måste försöka minska alkohol- och narkotikarelaterade dödsfall så långt det är möjligt. Skadebegränsning är en viktig strategi för att åstadkomma detta, men absolut inte den enda strategin.

* Callmyr menar att vi vill avskaffa LMV utan att ha några fungerande alternativ att erbjuda.

Jag vill inte avskaffa tvångsvården, och det går inte heller att utläsa ur artikeln. Däremot är jag (och mina medförfattare) kritiska mot dagens LVM-lagstiftning som innebär att missbrukare kan låsas in upp till sex månader, utan att de dömts för något brott. LVM-institutionernas resultat har varit mycket blygsamma, och vården är dessutom troligen förknippad med en hel del s.k. behandingsskador (risken för överdosdödsfall ökar till exempel omedelbart efter att en patient skrivits ut från LVM). Forskning - bland annat av min kollega professor Bengt Svensson - visar också att LVM-vård uppfattas som "förvaring" av en stor del av dem som utsätts för den.

Det finns därför starka skäl för en förändrad tvångsvårdslagstiftning. Men tvångvård kommer att behövas även i framtiden. RFHL lanserade för ett antal år sedan idén om ett "homeriskt tvång" (efter Odysseus, som lät sig bindas vid masten). Ett sådant tvång skulle exempelvis kunna vara sex veckor istället för sex månader. Kanske en idé värd att begrunda?

Så längt Magnus Callmyrs kritik och mina svar. Men Callmyr framför också en mer generell kritik mot missbrukarvården, som han menar "befinner sig i ett katastrofalt läge, och har gjort det länge". Grunden för detta är att vi (dvs. stat, kommuner och landsting) inte bestämt oss för vad vi vill åstadkomma och vad missbrukarvården ska syfta till.

Här tror jag att Callmyr är något intressant på spåren. Egentligen är det några olika frågor som behöver besvaras: 1) Vilka ska de övergripande målen för missbrukarvården vara? 2) Vem ska bestämma individuella mål för enskilda klienter, och vilka ska de målen vara. 3) Vem ska besluta om vilka olika insatser som krävs för att uppnå målen. Och dessutom: 4) Vem ska betala.

Jag har funderat en del över dessa frågor, och här är mina tentativa svar.

1) Vi måste ha flera olika mål: överlevnad, skadebegrändning, förbättrad social situation, drogfrihet/nykterhet, fullständig social (re)habilitering. Detta kan uttryckas som en målhierarki, även om det inte är fullt så enkelt i praktiken (vägen till social rehabilitering är ofta både smal och krokig).

2) Professionella och klienter tillsammans.

3) Professionella och klienter tillsammans, men klienten måste få mer att säga till om än vad som varit fallet tidigare. Huvudskälet till detta är att forskning visat att de flesta insatser har ganska begränsade effekter och (när det gäller behandlande insatser) att vem behandlaren är ofta är av större betydelse än vilken metod som används. I ett sådant läge, där den professionelles kunskap inte nödvändigtvis är bättre eller mer giltig än klientens, bör man låta klienten göra valet, utifrån ett rimligt utbud av insatser.

4. Statens måste ta ett större finansieringsansvar. Jag skulle gärna se att dagens huvudmannaskapsförhållanden kompletterades med en statlig finansierad vårdgaranti och ett vårdvalssystem för klienten. Ett sådant system förutsätter dock någon form av ackrediteringsförfarande, för att förhindra att lycksökare etablerar sig.

Menar de allvar?

Idag presenterar socialförsäkringsminister Ulf Kristersson tillsammans med allianspartiernas talespersoner i socialförsäkringsutskottet förslag till förändringar i sjukförsäkringen, på DN Debatt.

Min första tanke när jag läste debattartikeln var: menar de verkligen allvar? Ska detta vara de förändringar som ska lösa problemen? Är detta vad Ulf Kristersson ruvat på sedan valet? Det är ju... nästan ingenting?!

Artikeln börjar med en sedvanlig upprapning av den officiella mytologin om hur eländigt det var i sjukförsäkringen tidigare och hur mycket bättre det är nu. Det är samma teflontaktik som vanligt, halvsanningar och ovidkommande påståenden i salig blandning. Artikelförfattarna slår fast att reformen "var både riktig och nödvändig och i huvudsak bra". Det jag skrev härom dagen om Ulf Kristersson och sanningen fungerar väl som bemötande av detta.

Därefter går man in på "förslagen".

1. Ökade möjligheter till individuella bedömningar vid den bortre tidsgränsen. Läs: fler undantagsregler som Försäkringskassan får hålla reda på. Nu ska personer få stanna i sjukförsäkringen om det "vore oskäligt på grund av sjukdom" (Sic!) att kasta ut dem. Hur denna skrivning ska underlätta bedömningarna övergår åtminstone mitt förstånd. Vi kommer fortfarande att ha en situation där sjuka friskförklaras på administrativ väg, utan hänsyn till vad deras läkare anser.

2-3. Ökad ekonomisk trygghet och nytt bostadsstöd för de som lämnar tidsbegränsad förtidspension. Specialregler för de nollklassade alltså. Men denna grupp är redan på väg att försvinna. De här specialreglerna skulle ha varit på plats redan när denna grupp började utförsäkras och nollklassas.

4. Tidigare rehabiliteringsinsatser och bättre samarbete mellan myndigheter. Tja, vem kan vara emot detta? Frågan är hur det ska genomföras - arbetslivsinriktad rehabilitering är ett långt lidandes historia. I motiveringen till denna punkt återupprepar Ulf Kristersson och hans medförfattare den vilseledande skrivningen om att hälften av de som utförsäkrats kommit närmare arbetslivet. Sanningen är dock att fler än hälften av de som utförsäkrades i januari 2010 redan hade återvänt till sjukförsäkringen ett år senare, många i sämre skick än när de lämnade den. Bara runt tio procent var i arbete, majoriteten med lönebidrag eller annat stöd. Endast någon enstaka procent hade ett eget arbete utan stöd. Resten var arbetslösa eller i åtgärder – de flesta sjuka och utan realistisk chans att få ett nytt jobb.

5. Ytterligare medel till Arbetsförmedlingen motsvarande 3 000 platser för personer med nedsatt arbetsförmåga. Det är oklart vad detta innebär, men det kommer knappast att lösa problemet, alltså att de allra flesta av de som utförsäkras är för sjuka för att kunna arbeta.

6. Tilltron till sjukförsäkringen måste stärkas. Detta är kanske den märkligaste punkten av dem alla. Efter vad jag kan utläsa handlar det om något slags PR-kampanj för stärka förtroendet för sjukförsäkringen. Statlig opinionsbildning, alltså. Man tar sig för pannan!

Nej, alliansen, det här är bara löjligt. Alla systemfelen i försäkringen kvarstår:

* Det orimligt hårda arbetsförmågebedömningen gentemot en fiktiv arbetsmarknad.

* De stelbenta administrativa tidsgränserna som i praktiken innebär en administrativ friskskrivning av sjuka människor.

* De orimligt hårda krav som ställs för att bevilja sjukersättning (förtidspension).

Man har dessutom inte gjort ett dyft för att lösa de arbetsmarknadsproblem som leder till att personer med nedsatt arbetsförmåga slås ut från arbetsmarknaden - ett av huvudskälen bakom den höga sjukfrånvaron kring millennieskiftet. Arbetsgivarna saknar fortfarande tillräckliga incitament för att arbeta med arbetsanpassning och omställningslösningar.

Remissinstanserna kommer att såga de nya förslagen, tro mig. Det enda socialförsäkringsministern vunnit är en stund av respit. Kanske inte ens det.

Missbrukarvården behöver mod och nytänkande

Idag publiceras en debattartikel om narkotikapolitik i Expressen, undertecknad av en bred koalition av politiker från V till KD och forskare från socialt arbete/statsvetenskap (jag) till psykiatri. Artikeln tar sin utgångspunkt i Missbruksutredningen och innehåller en hel del kontroversiellt stoff. Bland annat argumenterar vi för ett ökat fokus på skadebegränsning (harm reduction). Här nedan följer en något längre version av artikeln.

Kasta de ideologiska skygglapparna – missbrukarvården behöver mod och nytänkande

Den svenska missbrukarvården har under decennier kännetecknats av ideologiska låsningar. Stelbenta principer och rädsla för nytänkande har inneburit att misslyckade inslag i vården bevarats. Ett exempel är LVM, tvångsvården för vuxna alkohol- och narkotikamissbrukare. Trots att utvärderingsforskningen ständigt pekat på bristande vårdresultat har LVM-institutionerna överlevt.

Principiella argument om vikten av att samhället ”skickar rätt signaler” har också gjort att effektiva insatser hållits tillbaka. Konflikterna om metadonbehandling och sprutbytesprogram är de tydligaste exemplen.

De största förlorarna på dessa missförhållanden är missbrukarna och deras anhöriga. Tusentals människor har gått en onödig och förödmjukande död till mötes när politiskt korrekta men ineffektiva insatser getts företräde framför insatser med dokumenterade effekter.

Men även skattebetalarna har anledning att vara missnöjda. Genom åren har många miljarder kronor slängts bort på ”behandlingar” som i bästa fall varit verkningslösa. Ett antal svenska kommuner skickar exempelvis fortfarande missbrukare till behandlingshem som drivs enligt Scientologikyrkans lära.

Nu finns ett gyllene tillfälle att ompröva politiken. I början av förra mandatperioden tillsatte alliansregeringen Missbruksutredningen, ledd av Gerhard Larsson. Det som hittills blivit känt tyder på att utredningen gjort ett gediget arbete och att Larsson inte fjärmat sig från de känsliga frågorna.

Den mest centrala frågan är att tillgängligheten till vård måste öka och samordningen mellan olika insatser förbättras. För att uppnå detta krävs sannolikt att ansvarförhållandena inom missbrukarvården ändras. Det delade huvudmannaskapet, där socialtjänsten har huvudansvaret medan sjukvården står för medicinska insatser, har lett till en oklar situation där människor ofta faller mellan stolarna. Missbrukare som också har andra psykiska problem är särskilt hårt drabbade.

Vissa av Missbruksutredningens förslag har redan blivit kända. Utredningen har till exempel betonat att läkemedel för behandling av alkohol- och narkotikaberoende måste utnyttjas mer – en kontroversiell fråga bland många drogpolitiska lobbyorganisationer. En utökad läkemedelsförskrivning är utan tvivel nödvändigt, i synnerhet när det gäller de moderna läkemedel som finns för behandling av alkoholberoende. Men vi vill samtidigt betona att det inte får ske på bekostnad av psykosociala insatser. Vården av tunga missbrukare måste i högre grad än tidigare bygga på ett integrerat synsätt där sociala och medicinska åtgärder kombineras.

Att utredningen lyfter frågan om skadebegränsning (”harm reduction”) är också politiskt kontroversiellt, men mycket välkommet. Insatser för att minska skadorna av pågående missbruk behöver utvecklas och spridas över landet. Sprutbytesprogram, en internationellt sett mycket välbeprövad smittskyddsåtgärd, finns alltjämt bara i Skåne. Lågtröskelboenden för äldre alkoholister och information om säkrare droganvändning är effektiva insatser, men betraktats ofta som oförenliga med de övergripande målen för drogpolitiken. Här finns mycket att lära av andra EU-länder.

Skadebegränsning handlar också om att acceptera andra mål än absolut drogfrihet inom missbrukarvården. Många gånger är minskad dödlighet och sjuklighet samt förbättrad social situation i fråga om kriminalitet, boende och försörjning både rimligare och bättre behandlingsmål än kategoriska krav på nykterhet och drogfrihet. Men i Sverige kan återfall i missbruk leda till att klienter stängs av från såväl vårdinsatser som sysselsättning och boende – ofta med tragiska konsekvenser.

Den höga svenska narkotikadödligheten är till stor del en följd av att vi avstått från att använda oss av effektiva skadebegränsande åtgärder. Det är skamligt, och ovärdigt en modern välfärdsstat.

Gerhard Larsson har också påpekat att tvångsvården måste förändras. Sverige har Europas mest långtgående tvångsvårdslagstiftning: med stöd i LVM, Lagen om vård av missbrukare, kan alkohol- och narkotikamissbrukare låsas in i upp till sex månader. Detta hade möjligen varit acceptabelt om tvångsvård varit en fungerande insats, men så är inte fallet. Forskning visar att den ”vård” missbrukarna underkastas mest påminner om förvaring.

De problemområden vi nu tagit upp har i åratal varit välkända bland forskare och många yrkesverksamma inom området. Att det trots detta hänt så lite beror på det kunskapsförakt och den förlamande ”vi är bäst i världen”-inställning som styrt den svenska alkohol- och narkotikapolitiken.

Vår förhoppning är att Missbruksutredningens slutbetänkande markerar slutet på detta. Det har blivit dags för oss svenskar att kasta av oss de ideologiska skygglapparna och ta oss an dessa frågor på ett öppet, modernt och kunskapsbaserat sätt. För att åstadkomma en mer effektiv och human missbrukarvård fordras mod, nytänkande och politiska reformer.

Vi hoppas därför att Missbruksutredningens förslag leder till en livaktig och konstruktiv debatt. Förslagen är alldeles för viktiga för att dras i långbänk eller gömmas undan i någon låda på regeringskansliet.

Adam Cwejman, FP, förbundsordförande LUF
Claudia Fahlke, professor i psykologi
Björn Fries, S, f d narkotikapolitisk samordnare
Markus Heilig, professor i psykiatri
Björn Johnson, statsvetare, docent i socialt arbete
Stig Nyman, KD, landstingsråd
Alice Åström, V, f d riksdagsledamot

Ulf Kristersson och sanningen

Min nya krönika i Efter Arbetet handlar om socialförsäkringsminister Ulf Kristersson.

Moderaten Ulf Kristersson har ett av regeringens svåraste jobb. Som socialförsäkringsminister ska han åtgärda bristerna i den nya sjukförsäkringen, och dessutom försöka återställa det förtroendekapital som regeringen förlorat genom utförsäkringarna.

Frågan är vilken arbetsbeskrivning statsministern utgått från vid tillsättningen. Ulf Kristersson har inte rykte om sig att vara någon resultatpolitiker. Han är snarare en typisk teflonpolitiker: proper, förtroendeingivande och med ett sällsynt välsmort munläder är han van att neutralisera kritik och undvika besvärliga beslut.

Drygt ett halvår efter senaste valet kvarstår bristerna i sjukförsäkringen. Trots det har Ulf Kristersson lyckats desarmera frågan, på ett sätt som hans företrädare, Christina Husmark Pehrsson, aldrig förmådde. De flesta medierna ägnar nu bara förstrött intresse åt dem som drabbats. Vid de få tillfällen ministern har ställts till svars har han parerat effektivt, med list, skicklighet och vilseledande påståenden.


Ulf Kristersson demonstrerar sin teflontaktik.

Just att vilseleda tycks vara Ulf Kristerssons huvudstrategi. Det är sällan några uppenbara lögner han levererar, men han skarvar, vantolkar och rycker saker ur sitt sammanhang. I vintras hävdade han till exempel att hälften av de sjukskrivna som kommit till Arbetsförmedlingen var ”på väg närmare ett nytt jobb” (DN 11/11). Denna kryptiska formulering fick TT att tro att hälften av de utförsäkrade faktiskt arbetade.

Men sanningen var förstås en helt annan. Majoriteten av dem som utförsäkrades i januari 2010 hade redan återvänt till sjukförsäkringen, många i sämre skick än när de lämnade den. Bara runt tio procent var i arbete, majoriteten med lönebidrag eller annat stöd. Resten var arbetslösa eller i åtgärder – de flesta sjuka och utan realistisk chans att få ett nytt jobb. Ekonomhistorikern Malin Junestav och jag påpekade detta (DN 13/11), men sådant rinner av ministern som vatten från en gås.

Nya exempel på Ulf Kristerssons teflontaktik levererades härom veckan. I Svenska Dagbladet (30/3) kritiserade ett hundratal läkare utförsäkringarna. De beskrev dystra erfarenheter av patienter som hamnat i kläm till följd av stelbenta tidsgränser och orimligt sträng arbetsförmågebedömning.

Socialförsäkringsministern svarade med att beskylla läkarna för att ”sprida felaktigheter” och skrämma upp sjuka i onödan (SvD 1/4). Han följde upp med en rad tveksamma påståenden, som tillsammans bara kan ha ett syfte: att vilseleda.

Ulf Kristersson hävdar att den som är ”allvarligt sjuk” i exempelvis cancer kan ansöka om sjukpenning utan tidsbegränsning. Det är visserligen sant, men han nämner inte att dessa regler – som tillkom i brådrasket förra vintern, sedan cancerläkare larmat om att deras döende patienter var på väg att bli utförsäkrade – är specialregler för cancersjukdomar. För patienter med andra allvarliga sjukdomar, som depression, utmattningssyndrom och reumatisk värk, gäller inte undantagsreglerna.

Socialförsäkringsministern påstår också att möjligheten till sjukersättning (förtidspension) alltid finns för den som har varaktigt nedsatt arbetsförmåga. Det är också sant, men bara i teorin. I praktiken har det blivit nästan omöjligt att få förtidspension beviljad, eftersom detta numera bara får ske om man kan visa att personens arbetsförmåga är nedsatt för all framtid – ett krav som givetvis är mycket svårt att uppfylla. Den ventil som fanns tidigare, i form av tidsbegränsad sjukersättning, har regeringen tagit bort.

Slutligen hävdar Ulf Kristersson att det främsta syftet med sjukförsäkringsreformen har uppnåtts: ”hälften så många är borta från jobbet hälften så länge jämfört med tidigare.” Men han nämner inte att den största delen av minskningen skedde redan innan regeringens reformer trädde i kraft.

Faktum är att sjukfrånvaron vände nedåt redan 2003, en minskning som sedan fortgick ända fram till förra året. Orsakerna till minskningen är inte klarlagda, men måste sannolikt till stor del sökas i policyförändringar som skedde före alliansregeringens tillträde 2006.

De utvärderingar som gjorts av regeringens egna förändringar har visat på mycket blygsamma resultat. En alldeles ny utvärdering av rehabiliteringsgarantin, gjord vid Karolinska institutet, visade att de förväntade positiva effekterna helt uteblivit. När det gäller rehabiliteringskedjan har effekterna varit små, förutom i det sista steget i kedjan, alltså själva utförsäkringen. Men att sjukfrånvaron minskar när man stänger av tiotusentals sjuka från försäkringen är väl knappast ägnat att förvåna.

Frågan är när medierna ska vakna och börja kritiskt granska Ulf Kristerssons påståenden. Hittills har man valt ett neutralt redovisande, ja ett närmast hovsamt förhållningssätt. Man har låtit sig luras av ministerns munläder. Det är ganska bedrövligt, faktiskt.


Sjuktalet 1999-2010. Rehabiliteringskedjan infördes 1 juli 2008. Rehabiliteringsgarantin trädde också i kraft 2008, men har enligt KI:s utvärdering inte minskat sjukfrånvaron. Utförsäkringarna, som ligger bakom en stor del av minskningen i sjuktalet 2010, har inträffat sedan den 1 januari 2010.

Narkotikafarmen

Lästips: Johan Nordgren, mannen bakom bloggen Drogsociologi, skriver fantastiskt intressant om en bok, The Narcotic Farm, som verkar fantastiskt intressant.



Lyckligtvis har jag boken oläst i bokhyllan och ska ge mig i kast med den så snart jag hinner. Ni kan ju ge er i kast med Nordgrens blogginlägg så länge.

Uselt, Aftonbladet

Det här är riktig skitjournalistik, Aftonbladet. Förtroende är inget man har, inte som ny partiledare och särskilt inte när man varit nästan helt okänd för en bredare allmänhet. Förtroende är något man skapar.

Uppdatering: Jag inser att jag måste förtydliga ovanstående kritik något. Till att börja med så menar jag inte att Aftonbladet skulle ha någon politisk agenda med artikeln. Lena Mellin, som skrivit den, är säkert först och främst kvällstidningsjournalist.

Men för att vara "politisk kommentator" är hon skrämmande okunnig om fundamenta kring opinionsundersökningar och medieeffekter, alltså samspelet mellan mediernas rapportering och opinionen. Många gånger skapas opinioner först då frågor uppmärksammas i medierna.

Jag menar att denna förtroendemätning har ytterst begränsat nyhetsvärde. Ingen nyutnämnd partiledare i något hyfsat stort parti har varit så okänd som Håkan Juholt vid sin utnämning. Dessutom har han redan genomlidit sin första "affär", den där sliskiga särbohistorien.

Att i det läget gå in och dra stora växlar på en förtroendeundersökning är helt oseriöst. Lika oseriöst som när Aftonbladet talade om en positiv Juholt-effekt härom veckan, baserat på drygt 200 opinionsintervjuer. Ingen seriös opinionsanalytiker skulle ta något sådant på allvar, men Aftonbladet gör braskande rubriker av det.

När det gäller förtroendet för Håkan Juholt som partiledare blir det en fråga som framtiden måste utvisa. Den som i det här läget säger sig ha stort förtroende för honom är väl antingen mycket kunnig i försvarsfrågor, partipolitiskt aktiv inom Socialdemokraterna eller hör till de kärnväljare som skulle rösta S om de så hade en häst som partiledare.

Allt annat är mediekonstruktioner.

Narkotikabrott i Alkohol & Narkotika

Tidskriften Alkohol & Narkotika ges ut av CAN, Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Det har fått vissa att döma ut tidskriften som ett av statens sedvanliga propagandainstrument, men det är långt från verkligheten.

I själva verket har Alkohol & Narkotika gått från klarhet till klarhet de senaste åren. Intressanta artiklar och teman avlöser varandra, ofta skrivna utifrån perspektiv som aldrig når ut i de vanliga medierna. Här finns Johan Nordgrens recension av förra numret, tema kat.



Nya numret, nr 2-2011, kom i fredags. Det handlar om narkotikabrott och bör läsas av alla som är intresserade av svensk narkotikapolitik. Ledamöterna i Sveriges Riksdag bör också tugga i sig artiklarna, det behöver de. Ur innehållet:

Redaktören Staffan Hasselgren tar upp den straffmässiga utvecklingen i Sverige, där maxstraffen för grovt narkotikabrott tiodubblats sedan 1960-talet. Hasselgren påpekar att forskning inte kunnat påvisa att rättsväsendets hantering av narkotikaproblemet har någon betydelse för narkotikamissbrukets omfattning. Han skriver om hur fängelserna fylls av narkomaner och ställer därvid den högst relevanta frågan om inte strävan efter att minska missbruket bör kunna kombineras med ett humant rättssystem.

I ett ytterst läsvärt reportage (tyvärr inte på nätet) beskriver journalisten Ulf Eliasson ett rättsfall där en person dömts till nio års fängelse efter att ha innehaft en påse vitt pulver sju dagar för länge - det vill säga sju dagar efter att pulvret ifråga, metedron, blivit narkotikaklassat. Det är ett intressant fall - den dömde, Göran (fingerat namn), hade som affärsidé att sälja lagliga droger och sluta så snart de narkotikaklassats. Men en dag slog strategin rejält slint.

Reportaget om Göran följs upp av flera utvecklande artiklar. Fallet aktualiserar bland annat bevisvärderingen vid narkotikabrott - enligt många jurister ställs det betydligt lägre beviskrav i sådana mål jämfört med andra måltyper. En av dem som hävdar detta är juridikprofessorn Per-Ole Träskman , som intervjuas i tidskriften.

Även straffskalorna och deras relation till en svår och ibland närmast godtycklig farlighetsbedömning av droger tas upp. Björn Fries riktar där hård kritik mot Jonas Hartelius, den "expert" som oftast brukar anlitas av svenska åklagare. Jonas Hartelius är RNS-medlem och tidigare medarbetare till Nils Bejerot, den repressiva svenska narkotikapolitikens fader. I Görans fall, där Hartelius var åklagarens expertvittne, byggde han sin farlighetsbedömning på "information" från Flashback (!), vilket han också medgav under vittnesmålet. Metedron jämfördes därvid med ecstasy snarare än med amfetamin, vilket förmodligen hade varit en rimligare jämförelse. För Göran innebar detta att strafftiden fördubblades.*

En annan läsvärd artikel tar upp en forskningsstudie om allmänhetens rättsuppfattningar och syn på brott och straff, genomförd av kriminologiprofessorn Henrik Tham och doktoranden Kristina Jerre.

Jerres och Thams studie - som jag skrivit om tidigare här på bloggen - visar att allmänheten vill ha hårdare straff. Inte så förvånande, kan man tycka. Men när människor får ta ställning till verkliga rättsfall visar det sig att de faktiskt tenderar att döma mildare än de straff som utdömts i verkligheten, av riktiga domare. Allmänheten tror alltså genomgående att domstolarna dömer mycket mildare än vad de faktiskt gör. Särskilt tydligt är detta när det gäller narkotikabrotten.

Alkohol & Narkotika innehåller också läsvärda artiklar om bland annat gårdsförsäljning av alkohol, en ny avhandling om försäldrastödjande preventionsprogram samt en intervju med beroendeforskaren Ulf Rydberg. Enda undantaget från läsrekommendationen är den avslutande kommentaren av CAN:s direktör Björn Hibell. Hibells artikel är som vanligt närmast intetsägande - i det här fallet är det en knastertorr redovisning regeringens idé om en integrerad ANDT-politik (alkohol, narkotika, dopning och tobak).

Jag begriper inte poängen med att skriva ledarkommentarer om man inte tillåts ha några åsikter...

*Ecstasy har högre straffvärde än amfetamin i Sverige, vilket i sig är intressant. I internationella farlighetsbedömningar har ecstasy nämligen ansetts vara mindre farligt än amfetamin. Sista ordet är säkert inte sagt i frågan, men exemplet illustrerar den godtycklighet som råder på området.

Mer om vänstern och psykoanalysen

I LO-tidningen formulerar kulturredaktören John Swedenmark en vänlig men skarp kritik mot min artikel i senaste numret av Arena. Eftersom Swedenmark själv hör till psykoanalysens tillskyndare är det kanske inte så förvånande - han hypade psykoanalystemat redan när Arena-numret utkom.


John Swedenmark.

I sin iver att försvara psykoanalysen missförstår dock Swedenmark kärnan i min kritik. Låt mig därför förtydliga:

För det första vänder jag mig mot den exkluderande ansatsen i Arenas artiklar. Samtliga de tre artiklar jag nämner i min debattartikel - Per-Anders Svärds, Carin Franzéns och i synnerhet Diana Mulinaris - är späckade av intern jargong. De utestänger därmed intresserade läsare som vill kunna förstå det de läser.

Jag tycker att det är oansvarigt av en tidskrift som Arena - som gör anspråk på (och ofta lyckas) att vara en tidskrift för aktuell samhällsdiskussion ur ett vänsterperspektiv - att publicera artiklar som för förståelsen kräver att man läst Ann McClintock och Judith Butler, alternativt tagit examen i genusvetenskap.

John Swedenmark har alltså rätt i att jag inte begripit. Jag brukar inbilla mig att mina fattningsförmågor ligger något över genomsnittet och att jag dessutom är en hyfsat beläst samhällsvetare. Jag läste de aktuella artiklarna ett antal gånger, och jag lovar, det var mängder jag inte förstod. När en samhällstidskrift publicerar så svåra populärvetenskapliga texter är det något som är fel, och det felet ligger inte hos läsaren. Det finns snarare hos författarna och i den redaktionella bearbetningen.

För det andra vänder jag mig mot de långtgående anspråken, och oförmågan att konkretisera och belägga. Man kan säkert tycka att psykoanalysen är nödvändig för vänstern. Diana Mulinari tycker uppenbarligen det, och tydligen John Swedenmark också. Men då får man fanimej försöka visa varför det är så. Några belägg finns inte i de aktuella artiklarna, inte överhuvudtaget. Anspråksfullheten märks för övrigt också i Devrim Mavis replik på min artikel, när hon skriver att psykoanalysen "varit en avgörande del i alla politiska befrielseprojekt under 1900-talet". Efter ett sådant påstående väntar man sig åtminstone några belysande exempel. Vilken "avgörande roll" har psykoanalysen exempelvis spelat i när det gäller den kvinnliga rösträttens införande och i händelseutvecklingen kring Berlinmurens fall?

För det tredje är jag skeptisk mot psykoanalysen som teori. Swedenmark lyfter fram psykoanalysen som praktik, men nog tusan är den en teori också, eller snarare en mängd olika teorier. Och som sådana uppfyller de knappast de grundläggande krav man kan ställa på vetenskapliga teorier. Framför allt är de inte testbara mot empiri.

Jag var nyligen på ett föredrag i Malmö där Per-Anders Svärd talade om Jacques Lacans idéer om det splittrade subjektet. Svärd föreföll vara en rätt god pedagog, så jag tror att jag begrep ungefär vad Lacans teori gick ut på. Den tyder på att Lacan var en man med god fantasi, så långt kan jag sträcka mig. Men jag har ytterst svårt att se att teorin skulle gå att belägga, falsifiera, eller ens användas i någon form av meningsfull empirisk forskning. William Occam skulle för övrigt ha garvat häcken av sig åt de långsökta resonemangen.


Jacques Lacan? Nej, då föredrar jag Chaka Khan.

I kritiken av psykoanalysen begränsas jag av min bristande beläsenhet på området, det erkänner jag villigt. Jag har, som Swedenmark skriver, "läst vederläggningarna", men inte mycket annat. Fast jag undrar om Swedenmark själv läst vederläggningarna, exempelvis Alan Sokals och Jean Bricmonts Intellectual Impostures, som gör processen kort med Jacques Lacan och en rad andra storheter, eller Martha Nussbaums The Professor of Parody, som kritiserar Judith Butlers märkliga akademiska prosa. Om inte är det lästips, med vänlig hälsning.

Slutligen: jag kan mycket väl tänka mig att psykoanalytisk praktik kan fylla en positiv funktion för en och annan person, ja till och med att psykoanalys kan spela en roll i individers frigörelse och stimulera motstånd mot förtryck. Men psykoanalysen kan också fungera som ett verktyg för förtryck. På ett av de områden där jag har viss en expertis - missbruksområdet och narkomanvården - har detta varit alldeles uppenbart. Låt mig ta ett konkret exempel.

I början av 1970-talet förespråkade många inom vänstern psykoanalytiskt och andra psykodynamiskt inspirerade terapier som behandlingsmetod för tunga opiatnarkomaner. Samtidigt avfärdade man metadonbehandling, den enda metod som i forskning hade kunnat påvisa positiva behandlingsresultat för dessa personer.

Förespråkarna av dessa terapier ansåg att metadonet var en samhällsfarlig metod som kunde leda till att missbruket ökade. Och även om behandlingen fungerade så var det bara ”symptombehandling” – eftersom narkotikamissbruket ansågs vara en följd av det kapitalistiska samhället och dess utstötningsmekanismer riskerade behandlingen att ”medikalisera” missbruket och flytta fokus från den radikala samhällsomvandling som var nödvändig. Här använde man alltså explicit politiska befrielseargument för att förespråka psykoanalys framför andra behandlingsmetoder.

Konflikten tilltog under hela 1970-talet och ledde bland annat till ett intagningsstopp i metadonprogrammet 1979–84, under vilket hälften av de ca 100 människorna i kön till behandlingen avled. Genom åren har hundratals och åter hundratals narkomaner gått en onödig och förödmjukande död till mötes till följd av att effektiva metoder hållits tillbaka till förmån för psykoanalys, miljöterapi och andra modenycker.

Den som vill läsa om konflikten kring metadonet och den roll psykoanalytiska/psykodynamiska metoder spelade rekommenderas att läsa min bok Metadon på liv och död (Studentlitteratur 2005). Där får man också en del av förklaringen till min skepsis mot psykoanalys.

Uppdatering: Jag har gjort några förtydliganden i texten ovan. Före 1970-talet behandlades narkomaner med individualterapeutisk psykoanalys - läkaren och psykoanalytikern Marie Nyswander, en av grundarna till metadonbehandlingen, skrev exempelvis en avhandling runt 1960 om hur hon försökte bota heroinister med psykoanalys, och misslyckades i varje enskilt fall. Men i början av 1970-talet hade man insett att psykoanalys inte fungerade. Det som var på modet då var främst psykodynamisk miljöterapi (terapeutiska samhällen), en gruppbaserad behandlingsmetod som byggde vidare på psykoanalytiska resonemang. Tack till Bengt Svensson som påpekade att det behövde förtydligas.