Gästinlägg om "läckage" av narkotikaklassade läkemedel

De senaste veckorna har diskussionen om "läckage" från metadon- och buprenorfinbehandling - alltså patienter som delar med sig av eller säljer sin medicin - varit hetsig i medierna. Det hela började med ett "avlöjande" från SVT:s lokala Stockholmsredaktion, ABC Nytt, om att man kunde köpa buprenorfinläkemedlet Subutex i ingången till Rosenlunds sjukhus. I realiteten byggde avslöjandet på en brottsprovokation av SVT:s reporter Anna-Klara Bankel, ett förfarande som blivit starkt ifrågasatt och anmält till Myndigheten för radio och teve (fd Granskningsnämnden).

Jag har länge tvekat om jag ska ge mig in i debatten, som jag uppfattat som ytlig, ensidig, moraliserande och bitvis direkt felaktig. Jag har känt att det finns ett starkt behov av sans och nyanser, något jag tror mig kunna bidra med, men samtidigt känner jag mig bakbunden av det pågående forskningsprojekt om "läckage" som jag och min kollega Torkel Richert arbetar med sedan ungefär ett år tillbaka. Det vore oprofessionellt om jag skulle gå ut föregripa våra resultat i nyhetsmedia, innan resultaten blivit granskade och publicerade.

Jag har beslutat mig för att ge några synpunkter på rapporteringen i några kommande blogginlägg, som jag ännu inte skrivit ihop. Igår tog jag dock del av ett intressant inlägg på Facebook, signerat Joakim Bergendahl. Joakim är sjuksköterska och arbetar inom specialistpsykiatrin i Västra Götalandsregionen. Han har arbetar med läkemedelsassisterad behandling med metadon och buprenorfin i nästan tio år, sedan 2003. Jag har fått tillstånd att publicera Joakims intressanta text som ett gästinlägg här på bloggen. Han skriver som privatperson, inte i sin yrkesroll. Ordet till Joakim:


Joakim Bergendahl

Så kallat läckage förekommer överallt där det förskrivs narkotikaklassade eller andra preparat som har missbrukspotential. Här är en uppräkning av de vanligaste grupperna av narkotikaklassade preparat.

Morfin (och massor med andra morfinliknande preparat): Förskrivs från till exempel kirurgmottagningar, vårdcentaler och andra vårdinrättningar. Ett ofta nödvändigt preparat mot svår smärta. Läckage förekommer, men det sker aldrig någon kontroll av huruvida patienterna äter preparaten själva eller säljer dem (eller både och).

Bensodiazpeiner (preparat som exempelvis Xanor, Stesolid): Förskrivs främst från vårdcentraler och psykiatriska mottagningar. Används bland annat som lugnande preparat vid ångestillstånd. Läckage förekommer, men det sker aldrig någon kontroll av huruvida patienterna äter preparaten själva eller säljer dem (eller både och).

Sömnmediciner (preparat som Imovane/Zopiklon, Stilnoct/Zolpidem): Snabbverkande tabletter vid insomningsproblem, förskrivs från vårdcentraler och psykiatriska mottagningar samt andra vårdinrättningar. Läckage förekommer, men det sker aldrig någon kontroll av huruvida patienterna äter preparaten själva eller säljer dem (eller både och).

Centralstimulerande läkemedel mot bland annat ADHD (preparat som till exempel Ritalina, Concerta): Förskrivs från i första hand av psykiatriska och barnpsykiatriska mottagningar. Läckage förekommer, men det sker aldrig någon kontroll av huruvida patienterna äter preparaten själva eller säljer dem (eller både och).

Alkohol (preparat som till exempel rödvin, whiskey, vodka, cider och öl, bara för att nämna några): Får köpas av vem som helst över 20 år, utan krav på recept. Läckage till minderåriga förekommer. Alkohol är som jag givetvis vet inte narkotikaklassat, men är ändå intressant att nämna i sammanhanget. Lagligt är inte detsamma som ofarligt.

Läkemedel vid heroin/opiatberoende (preparat som metadon, Subutex, Buprenorfin och Buprenotex): Förskrivs från specialiserade beroendemottagningar efter noggrann bedömning av patientens beroendeproblem. Läckage förekommer. Till skillnad från ovan nämnda grupper förekommer även, på gott och ont, oftast följande kontroller:

1. De första sex månaderna i en behandling får patienten enligt socialstyrelsens riktlinjer INTE själv ansvara för några doser. Således kommer patienten varje dag till sin mottagning för slumpmässiga urinprovskontroller och övervakat intag av dagens dos.

2. För patienter som efter en lång behandlingstid börjat få ansvara för sina egna mediciner vissa dagar förekommer på många mottagningar så kallade slumpmässiga inringningar. Det innebär att patienten med relativt kort varsel ska infinna sig på sin mottagning och ta med sig kvarvarande mediciner för att redovisa att man har kvar de mediciner som man inte hunnit använda. Om så inte skulle vara fallet kan det innebära olika konsekvenser, beroende på vilken mottagning patienten går till (detta är inget som socialstyrelsen reglerar i detalj). Ibland kan det handla om dossänkningar, ibland att man avslutar patientens behandling omedelbart med eller utan nedtrappning, ibland att patienten får återgå till dagliga övervakade intag av medicinen.

3. Slumpmässiga blodprovskontroller. Patienter med metadon eller buprenorfin ligger oftast väldigt stabilt i sin blodkoncentration över tid när de är välinställda på sin medicin. Visar en sådan kontroll en onormalt stor avvikelse så kan det leda till konsekvenser enligt punkt 2 ovan.

4. Det finns säkert flera andra olika konsekvenser på olika mottagningar men jag tror att de ovan är de vanligaste.

Självklart är det ingen som arbetar med läkemedelassisterad behandling som tycker det är okej att sälja delar av sin medicin. Problemet är bara att det ständigt är gruppen heroin-/opiatberoende som ljuset riktas mot, vilket gör att stigmatiseringen blir oproportionerligt stor mot dem som haft otur att fastna i ett heroinberoende. Dessa personer får ofta finnas sig i att ses som en sämre sorts människor än personer som fastnat i andra drogberoenden. Denna stigmatisering gäller oavsett om personerna säljer delar av sin dos eller inte.

Alltså, när det gäller att försöka förhindra läckage av Subutex/metadon görs redan idag oändligt mycket mer insatser vid förskrivande mottagningar än vid motsvarande förskrivande mottagningar av andra narkotikaklassade läkemedel.

Min huvudsakliga fråga är: Hur kommer det sig? Om man från myndigheter och politiska beslutsförsamlingar tycker det är bra med dessa försök till åtgärder vore det då inte rimligt att ta ett samlat och likvärdigt grepp gällande alla narkotikaförskrivningar? För överallt där det förskrivs narkotiskaklassade preparat kommer det finnas ett visst läckage. Hur stort eller litet det är får framtida forskning visa.

Sverige har kanske en av världens mest strikta föreskrifter när det gäller buprenorfin- och metadonbehandling. Varför specialbehandla just den här gruppen patienter när det annars oftast räcker att luta sig mot Hälso- och sjukvårdslagen vid andra behandlingar? Jag tar i det här inlägget inte någon ställning till om det är bra eller dåligt med särbehandlingen, men om man nu tycker det är bra med rejält reglerade verksamheter inom området narkotikaklassade läkemedel så varför inte likställa dessa riktlinjer och även reglera vilka slags kontroller de övriga förskrivande verksamheterna ska använda sig av för att motverka läckage?

Varför ska till exempel inte Agda, 77 år, kunna bli inringd slumpmässigt från sin vårdcentral för att visa att hon minsann har rätt antal tabletter kvar av sin sömnmedicin? Jo, det förekommer även att äldre människor säljer mediciner och jo, även sömnmediciner kan missbrukas och ge ett beroende som är mycket svårt att komma tillrätta med. Eller är det bara människor som oftast farit väldigt illa under sin uppväxt och haft oturen att bli beroende av heroin som ständigt ska utsättas för samhällets misstänksamhet?

Avslutningsvis ska jag komma med några olika förslag för att komma tillrätta med/stoppa läckage. Här avser jag då läckage av alla sorters narkotikaklassade mediciner. Vilket förslag man föredrar är väl kanske en fråga om vad man har för människosyn och vad man tycker är realistiskt. Hur seriös jag är med förslagen får ni avgöra själva. Se dem bara som möjliga, om än i vissa fall knappast önskvärda.

1. Alla som har narkotikaklassade mediciner får endast och utan undantag så länge behandlingen pågår dagligen eller flera gånger per dag under övervakning inta sina mediciner. Här finns det många nya arbetstillfällen att skapa för vårdpersonal av olika kategorier (vårdpersonal är det dock redan brist på). Samtidigt kan det bli svårt för den enskilde patienten att kunna leva ett någorlunda normalt liv med den uppbundenheten det övervakade intaget skulle innebära. Det kan till exempel vara knepigt att hitta ett arbete som tillåter att den anställde springer fram och tillbaka till sin sjukvårdsmottagning på daglig basis. Men arbetslinjen kanske inte är så viktig i det här fallet?

2. Förbjud alla narkotikaklassade mediciner rakt av! Detta gäller även morfin vid svåra cancersmärtor (det finns nämligen läckage till och med i sådana fall). Obehandlat heroinberoende har också en mycket hög dödlighet samt orsakar mycket smärta, både fysisk och psykisk. Cancerpatienter, andra med smärtproblematik och ångest med mera får helt enkelt hänvisas till den svarta marknaden med allt vad det innebär. (Fråga någon som är/varit heroinberoende så kan ni få information om vad detta innebär.) På plussidan: Mängder med nya arbetstillfällen som narkotikaspanare!

3. Se läckaget för vad det är: En illegal handling som faktiskt i första hand är polisens sak att utreda och lagföra, inte sjukvårdens huvudansvar, även om vårdgivaren givetvis ska arbeta med problemet.

Såvida man inte tycker förslag ett och två verkar som framkomliga vägar så får man tyvärr ta det onda med det goda och göra så gott det går. Det innebär att väga individens personliga ansvar mot läckagerisken och inse att läckage alltid i viss mån kommer att förekomma, åtminstone i ett samhälle som värdesätter individens eget ansvar och frihet och som vill erbjuda humana och vetenskapligt beprövade behandlingar. Alternativt kan man framhålla till exempel Ryssland som ett föregångsland. Där är läkemedelassisterad behandling för opiatberoende förbjudet och den som skriver positiva artiklar om metadonbehandling riskerar att få myndigheternas ögon på sig.

För att inte bli missförstådd: Jag tycker inte att det är okej att sälja sina förskrivna mediciner, oavsett vilken sort det är. Insatser för att minska problemen kan och ska göras, men måste göras humana och i möjligaste mån utformas så att man inte drar alla patienter över en kam.

Joakim Bergendahl

Slutreplik till Folkhälsoinstitutet

Härom dagen svarade Folkhälsoinstitutet på min och Björn Fries hårda kritik. Vår slutreplik var inne i torsdagens Expressen (pappersversionen). Vi publicerar den även här på bloggen:

Folkhälsoinstitutets generaldirektör Sarah Wamala svarar ganska lågmält på vår allvarliga kritik mot hur myndigheten sköter utdelningen av projektmedel för drogförebyggande verksamhet. En kritik som för övrigt också delas av Riksrevisionen, som krävt skärpning. Det handlar om en miljonrullning på 40 Mkr per år.

Sarah Wamala menar att vi inte förstått hur folkrörelsernas arbete går till och hur svårt det är att balansera och främja deras deltagande i drogpreventionen. Vi har dock inte uppfattat att regeringens pengar är avsedda som ett slags dolt verksamhetsstöd till frivilligorganisationer. Vi antog att det var regleringsbrevet som gällde.

Sarah Wamala menar vidare att man visst granskar ansökningarna noga och att man dessutom kräver redovisning och utvärdering från de organisationer som ges ekonomiskt stöd. Om godkända redovisningar inte finns krävs pengarna åter. Det skulle vara intressant med några exempel på projekt där återkrav och återbetalning skett?

I övrigt tackar vi för inbjudan till frukostmöte i nästa vecka. Vi tolkar inbjudan som att Sarah Wamala trots allt tar vår kritik på allvar. Vi ser fram emot att föra konstruktiva samtal om hur arbetet med drogprevention kan förbättras.

Skandalartad pengarullning till "drogförebyggande" insatser

Idag har Björn Fries och jag en debattartikel i Expressen.



Varje år delar regeringen genom Statens Folkhälsoinstitut ut 40 miljoner kronor till drogförebyggande projekt. Utdelningen sker utan uppföljning, utan utvärdering och utan att Folkhälsoinstitutet funderat över om projekten ens i teorin skulle kunna ha några effekter. Pengarullningen fortsätter trots att Riksrevisionen för två år sedan riktade skarp kritik mot verksamheten, bland annat för att någon effektuppföljning inte gjorts.

Många av de projekt som stöds ger ett närmast tragikomiskt intryck. Folkhälsoinstitutet ger till exempel 300 000 kr till Vita Nykter, en organisation som bröt sig ur IOGT-NTO efter att pingstpastorn Åke Green uteslutits 2008, för att organisationen ska ta fram ett rollspel för att utbilda kristen ungdom att ta hand om barn till missbrukare.

Länsstyrelsen i Gävle fick 250 000 kr för att ordna en tävling bland skolelever, som ”i film, bild och musik” ska formulera en ”populärversion” av regeringens strategi mot alkohol, narkotika, tobak och dopning (prop. 2010/11:47).

Ett annat anslag gick till KRIS i Örebro, en lokalorganisation som nyligen uteslutits ur Riks-KRIS, Kriminellas revansch i samhället, efter att föreningens pengar gått till att finansiera en lyxbil och ett hemmagym åt den tidigare ordföranden. KRIS i Örebro (numera Fenix 019) har på tre år fått över 1,1 miljoner kronor till ”KRIS MC”, ett projekt som bland annat syftat till att ”färdigställa en motorcykel”. Anslaget förnyades trots att Folkhälsoinstitutet kände till skandalen med lyxbilen.

De ovan nämnda projekten kan lätt bytas ut mot andra men lika anmärkningsvärda exempel. Folkhälsoinstitutets projektkatalog är full av oseriösa projekt, varav de flesta drivs av välmenande personer inom idéburna frivilligorganisationer.

Enligt Folkhälsoinstitutets regleringsbrev ska de drogförebyggande medlen användas för att stödja tillämpning av redan kända och verkningsfulla metoder, för att utveckla nya arbetssätt och för att sprida kunskap om framgångsrikt och väl dokumenterat arbete. Det poängteras även att de projekt som stöds ska dokumenteras och utvärderas.

Vi har tagit del av ett 20-tal av de ansökningar som erhållit medel från Folkhälsoinstitutet de senaste åren, och vi har även granskat de sakkunnigutlåtanden som myndigheten grundat sina beslut på. Det är upprörande läsning, åtminstone om man instämmer i Gustav Möllers gamla devis om att varje förslösad skattekrona är en stöld från folket. Tydliga kriterier för att bedöma ansökningarna saknas och några försök att anknyta till regleringsbrevets instruktioner görs inte. De sakkunnigas utlåtanden är genomgående så innehållslösa – ofta bara några enstaka rader – att de omöjligen kan ha varit till någon hjälp i beslutsfattandet.

Om organisationen Sambas projekt ”Dizza alkohol och andra droger” skriver till exempel den sakkunnige, Åke Setréus, att ”Samba är nog kapabla att genomföra projektet – dizza tobak [ett tidigare Samba-projekt] var enligt deras egna uppgifter en framgång”. I utlåtandet om projektet ”Oberoende”, ett projekt som syftar till att ta fram en verktygslåda för ANT-förebyggande metoder, ställer samme Setréus den välmotiverade frågan ”Behövs denna verktygslåda?” Han svarar själv: ”Ja, de ingående organisationerna säger så och då får vi väl tro dem. Det mer konkreta innehållet i den symboliska lådan framgår ju inte”.

Den knapphändiga dokumentation som finns avslöjar en arbetsprocess som framstår som helt godtycklig och sakkunniga som verkar djupt okunniga vad gäller drogprevention. Inkompetensen lämnar fältet öppet för nepotism och svågerpolitik. En översiktlig genomgång av de organisationer som erhållit stöd de senaste åren visar att flertalet hör till vad vi kan kalla det förbudspolitiska etablissemanget – ett antal organisationer som lever i ett slags symbios med Folkhälsoinstitutet och andra myndigheter inom den statliga alkohol- och narkotikapolitiken. Organisationer som är kritiska till den förda politiken vet detta och bryr sig därför inte om att söka.

Folkhälsoinstitutets hantering av de drogförebyggande projektmedlen är inget mindre än en skandal. Vi föreslår att regeringen omgående ser över användningen av dessa medel och att man granskar om de pengar som går till idéburna organisationer verkligen fyller sitt drogförebyggande syfte.

Vi ifrågasätter starkt att Folkhälsoinstitutet är rätt myndighet att ansvara för denna verksamhet i framtiden. Vårt intryck är att ansvariga inom institutet saknar både den kompetens och det omdöme som fordras för uppgiften. Generaldirektören Sarah Wamala måste städa upp.

Sällsynt tillfälle av klarsyn

Det har blivit dags att återuppliva bloggen så smått efter min hittills längsta bloggpaus. Jag tänkte börja med något mycket ovanligt - att berömma Maria Larsson. Artikeln publiceras även som krönika i nya numret av Alkohol & Narkotika.

I en tidigare krönika, ”Modernisering i elfte timmen” (Alkohol & Narkotika nr 3 2011), skrev jag om Missbruksutredningens förslag när det gäller den svenska underhållsbehandlingen. Utredaren Gerhard Larsson föreslår att Socialstyrelsens föreskrifter ska ändras, att utskrivningar av moraliska och disciplinära skäl ska undvikas och att vården ska anpassas bättre efter brukarnas behov och önskemål.

Vad har hänt sedan dess? Fram till för några veckor sedan var det enkla svaret: ingenting. Varken med underhållsbehandlingen eller med Missbruksutredningens övriga förslag. Av allt att döma har huvudorsaken varit det starka motstånd som många av förslagen mött, dels från det förbudspolitiska etablissemanget – RNS, KRIS, IOGT-NTO och allt vad de heter – dels från Moderaternas ledamöter i riksdagens socialutskott. Mycket talar för att moderniseringen av underhållsbehandlingen varit en av de främsta stötestenarna.

Sedan riksdagsledamoten William Petzäll tragiskt avled i kön till ett metadonprogram har det dock börjat röra på sig. Dödsfallet innebar att bristerna i missbruksvården hamnade i blixtbelysning. Trycket på politikerna ökade och i ett sällsynt tillfälle av klarsyn insåg Maria Larsson (KD), den ansvariga ministern, att något måste göras.


Maria Larsson och jag under Almedalsveckan i somras. En passande bild till denna ovanliga krönika...

Den 27 september, samma dag som William Petzäll begravdes, gav ministern Socialstyrelsen i uppdrag att snabbutreda frågan om underhållsbehandlingen. Myndigheten ska kartlägga brister, exempelvis vad gäller tillgänglighet och ofrivilliga utskrivningar, samt föreslå åtgärder för att lösa problemen.

Jag tror att detta är en klok strategi av Maria Larsson. Kan man få bort underhållsbehandlingen ur ekvationen, utan att blanda in riksdagen, kommer det troligen att bli enklare att få fram en proposition från Missbruksutredningen.

För en sådan behövs verkligen. Gerhard Larsson la förvisso fram en del svårsmälta förslag, som de kontroversiella huvudmannaskapsförändringarna. De förslagen blir det nog omöjligt att göra något konstruktivt av. Men utredningen innehöll också många goda idéer, varav en hel del skulle kunna genomföras snabbt och smärtfritt.

Gerhard Larssons utredning har ett tydligt brukarperspektiv och innehåller en kraftfull plädering för behovet av att stärka individens ställning i vårdsystemet. Därmed är den ett välkommet brott med den paternalistiska och moraliserande tradition som tidigare varit helt dominerande i den svenska missbrukspolitiken.

Utredningen är alldeles för viktig för att gömmas undan och glömmas bort.

Metadonpatienter i trafiken - som folk är mest

I tisdags publicerades Expressen en debattartikel av moderaten Mats Gerdau, partiets avgående gruppledare i socialutskottet. Mats Gerdau har tidigare uttalat sig mot bättre vetande om metadonbehandling. Denna gång gjorde han det igen, genom att hävda att patienter med metadon eller buprenorfin är trafikfaror som inte alls borde få köra bil. Jag svarade i torsdagens tidning.

På måndag ska jag diskutera ämnet i Studio Ett (17-timmen) tillsammans med Mats Gerdaus partikollega i justitieutskottet, Krister Hammarbergh.

Min Expressen-replik följer också här nedan:



Mats Gerdau och hans moderata riksdagskolleger efterlyser en ”nollvision” för narkotikaklassade läkemedel i trafiken. Gerdau pekar särskilt ut metadon och buprenorfin (Subutex), två preparat som beskrivs som ”droger som inte hör hemma på svenska vägar”.

Metadon och buprenorfin används i underhållsbehandling av personer som är beroende av heroin eller andra opiater. Många patienter som får sådan behandling har fortsatta beroendeproblem, men många blir också helt rehabiliterade och kan leva normala liv utan missbruk. Det är den senare gruppen som får inneha körkort.

Tyvärr är Mats Gerdau dåligt informerad, både vad gäller effekterna av metadon och buprenorfin på körförmågan och vad gäller de regler som redan finns för dem som behandlas med dessa läkemedel.

Psykomotoriska experiment har visat att välinställda metadonpatienter är fullt alerta, med friska människors funktioner och reaktionstider. Detta är dokumenterat i ett flertal internationella studier där forskare studerat metadonets effekter på körförmågan. De studier som finns om buprenorfin visar liknande resultat. Mats Gerdaus påstående om att metadon och buprenorfin ”inte passar ihop med att framföra ett motorfordon” är alltså felaktigt.

För att en patient i underhållsbehandling ska få inneha körkort kräver Transportstyrelsen att personen är fri från missbruk och stabil i sin behandling. För att körkortstillstånd ska medges fordras en noggrann uppföljning med drogtester och läkarintyg under minst två års tid. Patienter med körkort följs även upp kontinuerligt. Varje år krävs ett nytt läkarintyg för att dokumentera att personen är följsam till programmet och fri från missbruk. Denna uppföljning pågår så länge behandlingen pågår och därefter vid minst ytterligare ett tillfälle för de patienter som väljer att avsluta den.

Faktum är att det inte finns någon annan grupp i trafiken som det ställs lika hårda krav på som patienter med underhållsbehandling. Detta hade Mats Gerdau själv kunnat ta reda på, om han bara gjort ett minimum av research innan han skrev sin artikel. Transportstyrelsen hade kunnat informera om de studier och regler som jag nämnt ovan. Chefsläkaren på myndigheten, Lars Englund, hade kunnat berätta att han inte ser några behov av strängare bestämmelser för den nämnda patientgruppen.

Personer som fortsätter att missbruka alkohol eller andra droger parallellt med sin underhållsbehandling kan självklart vara en trafikfara, men för dem finns redan ett verksamt regelverk. Både rattfylleri och drograttfylleri är kriminaliserat och straffbelagt i trafikbrottslagen. Mats Gerdau har alltså identifierat ett icke-problem, och han bemöter det med ett kraftfullt slag i luften.

Beskrivningen av de förment trafikfarliga metadonpatienterna ligger väl i linje med den opinionsbildning som bedrivs av lobbygrupper som KRIS, Kriminellas Revansch i Samhället. KRIS beskrev nyligen metadonpatienter som ”tickande bomber som kör omkring där ute”. Sådana oseriösa påståenden är elakartade – inte bara för att de är felaktiga, utan framför allt för att de bidrar till en omfattande stigmatisering av personer med underhållsbehandling.

Den svartmålning som Mats Gerdau och KRIS deltar i är allvarlig. Den bidrar till att försämra dessa människors möjligheter på arbetsmarknaden, och försvårar därmed deras rehabilitering. Jag har talat med Mats Gerdau och kan inte tänka mig att det är hans avsikt. Men det är likväl det beklagliga resultatet.

Mammorna har tyvärr rätt

Debattartikel publicerad (i något kortare version) i dagens Aftonbladet.

”Måste min son gå ner sig totalt innan han får hjälp för sitt missbruk” undrar Annika Petzäll, mamma till William Petzäll, tillsammans med Agneta Söderlund från Svenska Brukarföreningens anhöriggrupp (Aftonbladet 2/6). Det är tyvärr en motiverad fråga. Problemen inom den svenska missbruks- och beroendevården har varit kända länge. De missförhållanden som de båda mammorna tar upp – höga trösklar till vården, långa kötider, ineffektiva utredningar samt att patienter blir utkastade från vårdinsatser när de visar symptom på de beroendeproblem de sökt hjälp för – förekommer över stora delar av landet.

De båda mammornas krav på en mer human och lättillgänglig vård har starkt stöd i den internationella forskningen, men i Sverige går utvecklingen framåt med myrsteg. Från politiskt håll är det tyst. Försöker man diskutera med det ansvariga statsrådet, Maria Larsson (KD), möts man av ett substanslöst svammel, som bara avslöjar en sak: hennes totala okunnighet. Forskarna sitter på sina kammare. Inom professionerna ägnar man sig åt bevaka sina maktpositioner: inget skall förändras!

Det är nu över ett år sedan Gerhard Larsson, regeringens missbruksutredare, lämnade sitt slutbetänkande till regeringen. Sedan dess har absolut ingenting hänt. Betänkandet, som innehöll ett sjuttiotal konkreta förslag på förändringar i vårdsystemet, samlar damm i någon låda på departementet. Samtidigt fortgår den ansvarsförvirring och de missförhållanden som Annika Petzäll och Agneta Söderlund vittnar om i sin artikel.

Vi håller med mammorna om att det är skamligt. Det är skamligt att vi inte kan få till stånd en ordentlig diskussion om den svenska missbruksvården. Och det är pinsamt att det är två drabbade mammor som till slut lyckas formulera det som politiker och yrkesutövare borde ha förstått för länge sedan.

Johan Kakko, narkomanvårdsläkare och forskare
Björn Johnson, docent i socialt arbete, Malmö högskola

Mediebilden av metadon

Metadonbehandling är den metod inom missbruksvården som det finns mest forskning om. Det är också den metod där forskningen kunnat visa klarast och mest entydiga resultat: som grupp har opiatmissbrukare som får metadonbehandling minskad dödlighet och sjuklighet, minskat illegalt drogbruk, de blir mindre kriminella och prostituerar sig i mindre grad än aktiva heroinister. Behandlingen är, kort sagt, mycket framgångsrik. Detsamma gäller för den nyare och mindre välbeforskare buprenorfinbehandlingen (som ges med läkemedlen Subutex, Suboxone eller Buprenotex).

Metadon- och buprenorfinbehandling är inga patentlösningar, långt därifrån. Det finns problem, till exempel i form av läckage av läkemedlen till den illegala marknaden och därtill kopplad dödlighet utanför programmen. Det finns också en stark kontroll och disciplinering av patienterna samt en avsaknad av psykosociala insatser på många håll, insatser som hade kunnat hjälpa många patienter till ett ännu bättre vårdresultat. Men det hindrar inte att vården sammantaget måste ses som mycket framgångsrik - inte för alla patienter, förstås, men för en stor majoritet.

Trots detta är mediebilden av vårdformen mycket ensidig och negativ. Ibland blir den så extremt skev att totalintrycket blir rent förljuget. Härom veckan blev jag tipsad om en artikel i Norrbottens-Kuriren. Artikeln handlade egentligen om drograttfylla, men den grupp som särskilt lyftes fram var metadonpatienter, som beskrevs som "tickande bomber som kör omkring därute". Som exemplifiering är det rena dumheterna, det finns ingen grupp av beroendepatienter som kontrolleras så strikt som patienterna i metadon- och annan underhållsbehandling. I ett tidigare blogginlägg där jag diskuterade körkortsfrågan konstaterade jag:

För att en person i underhållsbehandling ska få körkort ställer Transportstyrelsen dock hårda krav på att personen ska vara stabil och missbruksfri. För att körtkortstillstånd ska medges kräver Transportstyrelsen en noggrann uppföljning med drogtester och läkarintyg under minst två års tid. Detta följs sedan upp med ytterligare läkarintyg för att dokumentera att patienten är missbruksfri. Det har gjorts omfattande psykologiska test som visat att välinställda underhållspatienter är fullt alerta och har en frisk människas funktion och reaktionstid.

Efter att jag läst artikel Norrbottens-Kuriren gjorde jag en sökning på "metadon" på tidningens nätsajt. Resultatet syns på följande bild:



Som synes har tidningen publicerat ett ganska stort antal artiklar om vårdformen, varav nästan alla är negativt vinklade. De av Norrbottens-Kurirens läsare som inte har egen erfarenhet av underhållsbehandling - och det är ju de allra flesta - måste få intrycket att det är en mycket ineffektiv och skadlig metod. Och det påverkar i förlängningen livsvillkoren för de patienter som har sådan behandling - den negativa mediebilden leder till en omfattande stigmatisering, och försvårar därmed patienternas möjligheter på arbetsmarknaden och i samhället i stort.

Den bild som förmedlas genom Norrbottens-Kuriren är ingalunda unik - när jag söker i mediedatabasen Retriever är den samlade bilden från svenska medier likartad, om än inte lika entydigt negativ (mitt husorgan Sydsvenskan har exempelvis en ganska nyanserad rapportering kring behandlingsmetoden).

Vad beror då den negativa medierapporteringen på? Sannolikt hänger den till stor del samman med de källor medierna väljer att vända sig till - eller som vänder sig till medierna. En organisation som KRIS, Kriminellas Revansch i Samhället, har i närmare tio år bedrivit en mycket ensidig och negativ propaganda mot läkemedelsbehandling i allmänhet och metadon- och buprenorfinbehandling i synnerhet. Detta har jag skrivit om tidigare här på bloggen, bland annat förra sommaren, efter att organisationen skämt ut sig i Almedalen (och dessutom fått pris för det!).

KRIS har omfattande mediekontakter och lobbar också hårt mot politiker, främst inom Moderaterna (det parti som har absolut sämst koll på narkomanvårdsfrågorna och dessutom delegerat ansvaret för frågorna till en samling inkompetenta bänknötare i riksdagen).

Det är säkert ingen slump att källan till Norrbottens-Kurirens påstående om metadonpatienter som "tickande bomber" i trafiken är en KRIS-medlem. Men det är tragiskt att behöva konstatera att medierna idkar så bristfällig källkritik att de inte kontrollerar uppgifter genom att vända sig till personer som vet vad de talar om. När det gäller körkortsfrågan borde man rimligen vänt sig till Transportstyrelsen, för att ta ett enkelt exempel.

I programmet för årets Almedalsvecka läser jag att KRIS nu återigen ska ägna sina lobbningsaktiviteter åt att förtala och kasta skit på opiatberoende, och på de professionella som försöker hjälpa dessa personer - läkare, sjuksköterskor och annan personal inom underhållsbehandling. Den här gången ska de tydligen presentera en "studie", genomförd av en addiktolog (läs "här" om den titeln). Det ska bli intressant att se hur politiker och medier hanterar detta i år. Förhoppningsvis med lite mer kritisk distans än förra året, men fan tro't.

Scientologisk "drogprevention" i blåsväder

Härom veckan hade Svenska Dagbladet en fin granskning av Drogfritt, eller Riksorganisationen för ett drogfritt Sverige, som de egentligen heter. Namnet låter snarlikt Riksförbundet Narkotikafritt Samhälle (RNS), men Drogfritt är en helt annan organisation, med tydliga kopplingar till Scientologikyrkan.

Scientologikopplingarna avslöjades redan för flera år sedan av Uppdrag Granskning, som dokumenterade hur Drogfritt och den scientologiska frontorganisationen Narconon var starkt sammanflätade. UG visade också att svenska kommuner bidrog till organisationens finansiering, bland annat genom att köpa in preventionsmaterial och föreläsningar.

Alexander Breeze, scientolog och sagoberättare. Foto: Svenska Dagbladet.

Svenska Dagbladets granskning - gjord av journalisten Mira Hjort - går dock flera steg längre, genom att gå på djupet och analysera det budskap Drogfritts föreläsare sprider i Svenska skolor. Artiklarna i granskningen kan läsas här, här, här och här, med uppföljningar här, här och här.

Jag var en av flera forskare som tillfrågades om att bistå tidningen med faktagranskning, en granskning som avslöjade närmast hårresande faktafel i Drogfritts "undervisning". Detta gällde inte bara den föreläsning av Drogfritts Alexander Breeze som tidningen hade spelat in (man kan lyssna på ett utdrag här). Även en bok, "Knark och sånt", som Drogfritt i över tio år spridit på svenska skolor och bibliotek, visade sig innehålla mängder av felaktigheter. Psykiatern och docenten Tom Palmstierna och jag läste boken noga. Själv fann jag mer eller mindre uppenbara fel på nästan varje sida. Svenska Dagbladet tar upp några i sin artikel, men fler kan man läsa om i denna recension på bloggen Drogsociologi.

Nu har Drogfritt gått till motoffensiv. I ett par öppna blev (1, 2) tar de heder och ära av Mira Hjort, Tom Palmstierna och mig själv. Av någon märklig anledning verkar de ha utsett mig till huvudfienden. I en förvirrad och rättshaveristiskt text på hemsidan för Kommittén för mänskliga rättigheter - en annan av scientologernas frontorganisationer - beskrivs jag som "Sveriges främsta drogliberal". Några belägg för mina påstått drogliberala böjelser lyckas dock inte skribenterna skaka fram, trots att jag skrivit mer än 50 debattartiklar om narkotikapolitik och säkert 150 blogginlägg.

Drogfritt har även publicerat en lite mer rumsren replik i Svenska Dagbladet. Där tar de upp en del av den kritik som jag och Tom Palmstierna riktade mot deras föreläsningar och informationsmaterial, och försöker bemöta den. Det blir rätt komiskt när organisationen skriver att de tycker att det är

allvarligt när SvD påstår att vissa allvarliga skadeverkningar inte finns. Till exempel att droger och vissa läkemedel inte kan fastna i kroppen eller att man inte kan bli beroende av antidepressiva medel. Det finns en mängd forskning om detta. Det är bara att gå till Fass så kan man läsa om detta, eller CAN, Centralförbundet för alkohol och narkotika. När det gäller drogrester i kroppen har man till och med hittat både kokainrester och nikotinrester i tusenåriga mumier, och vem har inte hört talas om fiskar fyllda med lyckopiller och andra läkemedel. Naturligtvis fastnar det i kroppen.

Det framgår inte av citatet vad Drogfritt menar med att droger "fastnar i kroppen", men lyssnar man på Alexander Breeze så påstår han att alla droger utom alkohol "fastnar i fettet" där de sedan blir kvar och kan leda till "flashbacks" flera decennier i efterhand. När en fd drogmissbrukare återfaller så beror det, enligt Breeze, på att drogerna "lossnat" och gått ut i blodet igen, där de gett ett rus som sedan leder till återfall.

Det stämmer förvisso att vissa (men inte alla) droger är fettlösliga, men detta är också det enda i Breezes fantasifulla berättelse som är korrekt. De allra flesta droger går ur kroppen efter någon eller några dagar, men i undantagsfall kan vissa droger spåras i blod eller urin upp till någon eller några veckor efter intaget. Det gäller exempelvis personer som använt stora mängder av cannabis eller bensodiazepiner. Att vissa droger kunnat spåras i tusenåriga mumier - vilket Drogfritt triumferande konstaterar - hänger naturligtvis samman med att mumier inte har någon ämnesomsättning, till skillnad från levande människor.

Drogfritts påstående om att antidepressiva läkemedel är "beroendeframkallade" är delvis begripligt, men icke desto mindre fel. Det stämmer att exempelvis SSRI-preparat kan leda till utsättningssymptom - alltså abstinensbesvär - och därigenom vara ganska besvärliga att sluta med. Många uppfattar förmodligen detta som ett "beroende", men det är inte så begreppet definieras inom medicinen och den vetenskapliga litteraturen.

Abstinensbesvär är ofta relativt enkla att behandla, men beroende är ett mycket allvarligare fenomen, som hänger samman med de mer eller mindre kroniska förändringar som kan ske i hjärnans belönings- och stressregleringssystem hos personer som använt droger under lång tid. Det "drogsug" beroendet kan leda till månader eller år efter att drogerna gått ur kroppen är mycket svårt att komma till rätta med. Återfall beror ofta på sådant drogsug - ett fenomen som alltså inte har ett dugg med "droger som lossnar ur fettet" att göra.

Om beroende kan man läsa mer i boken Beroendetillstånd, skriven av professor Markus Heilig. Ett mer socialt perspektiv på missbruk och beroende kan man få i professor Bengt Svensson klassiker Pundare, jonkare och andra. Lästips till Drogfritt också, fast jag hyser inga förhoppningar om att dessa sektmänniskor ska begripa.

Reinfeldts förnekelsestrategi

Min nya krönika i Efter Arbetet.

Moderaternas strategi inför nästa val blir allt tydligare. I takt med att trygghetssystemen urholkas fortsätter fattigdomen, arbetslösheten och inkomstklyftorna att öka. Sakpolitiskt står Moderaterna handfallna, för utvecklingen är delvis en direkt följd av deras främsta politiska landvinning, den heliga arbetslinjen. Att rucka på den går inte för sig. Att åberopa finanskrisen fungerade 2010, men Fredrik Reinfeldt och hans allianskamrater kan inte förlita sig på att väljarna köper den förklaringen en gång till. Istället ska problemen förnekas, förminskas eller, om nödvändigt, skyllas på de drabbade.

De tiotusentals sjuka som drabbats hårt av utförsäkringarna har konsekvent avfärdats som ”enskilda fall”. Den ökande barnfattigdomen är inte verklig utan beror, enligt statsministern, på att forskarna använt ett ”relativt fattigdomsbegrepp”. I februari sa Reinfeldts pressekreterare Sebastian Carlsson till radioprogrammet Kaliber (12/2) att han inte ställde upp på bilden av att inkomstklyftorna ökar, för ”om man undantar den tiondel av befolkningen som har lägst inkomst och den tiondel som har högst inkomst så ökar inte klyftorna så mycket”. Sakligt sett är invändningarna rena rappakaljan*, men mönstret är nog så tydligt: problemen finns inte.

Det senaste exemplet på strategin är Fredrik Reinfeldts uttalande i förra veckan om att det inte råder massarbetslöshet i Sverige – trots att arbetslösheten är nästan en procentenhet högre nu än den var inför valet 2006, då Reinfeldt beskrev den som just massarbetslöshet. Men nej: ”Om man tittar på etniska svenskar mitt i livet” har vi i själva verket en låg arbetslöshet, förklarade statministern i en intervju med TT (14/5).

Bild: Fredrik Falk, lånad från sajten Miteroi.

Kan Moderaterna lyckas med denna förnekelsestrategi? Om kritiskt granskande journalistik fortfarande hade varit en prioriterad uppgift för svenska medier hade jag svarat nej. I dagens medieklimat, där tidningarna får allt svårare att ta betalt för kvalitetsjournalistik, blir jag mer osäker. Många stora dagstidningar har prioriterat ned den granskande journalistiken, för att istället låta ”retorikexperter” eller politiska kommentatorer av Lena Mellin-typ avgöra vilka politiker som är mest ”trovärdiga”.

En sak är jag övertygad om, och det är att de indignerade reaktioner som följde på Fredrik Reinfeldts senaste uttalande är fel sätt att möta strategin. Att påstå att det är ”rasistiskt” av statsministern att tala om etniska svenskar, vilket flera vänsterdebattörer gjorde, är dömt att misslyckas. Istället för en debatt om Reinfeldts taffliga försök att omdefiniera det han tidigare kallade massarbetslöshet fick vi en tröstlös dispyt om ett i grunden rätt oförargligt ordval. Högerdebattörer tackade naturligtvis och tog emot.

Bättre än upprördhet och orimliga anklagelser hade varit att lugnt påpeka att statsministern faktiskt bara försöker blanda bort korten. Det är lätt att visa att arbetslösheten har ungefär samma struktur idag som 2006 – unga och utrikesfödda var starkt överrepresenterade även då – och att den varit konstant eller ökat i alla grupper. Till och med bland ”etniska svenskar mitt i livet”.

Det allra bästa hade förstås varit om vänstern också hade kunnat presentera några nya och genomtänkta förslag för att bistå de drabbade, alltså de arbetslösa människor statsministern pekade ut, men själv inte hade något att erbjuda. För mediestrateger och spinndoktorer får ursäkta – det är först med en bra politik som man på allvar kan vinna väljarnas förtroende.

Björn Johnson

* När det gäller den nya sjukförsäkringen har jag i en lång rad inlägg på den här bloggen visat att den lider av en stor mängd systemfel, varav processen kring utförsäkringarna är det mest tydliga. Se till exempel detta inlägg. När det gäller barnfattigdomen så stämmer det inte att Rädda barnen använt ett relativt fattigdomsbegrepp. Den ansvariga forskaren, professor Tapio Salonen, förklarar här. Slutligen är det felaktigt att klyftorna inte skulle ha ökat, även om man nu skulle gå med på att räkna bort de med lägst och högst inkomster (varför man nu skulle göra det - det är ju de med lägst inkomster som drabbats allra hårdast av de ökade klyftorna). Marika Lindgren Åsbrink förklarar här.

Sjukskrivnas ekonomi

Veckans avsnitt av det konsument- och privatekonomiska radioprogrammet Plånboken handlar bland annat om hur arbetslösas och sjukskrivnas ekonomiska situation förändrats under den senaste tioårsperioden. Bakgrunden var att en sjukskriven bibliotekarie, Gunilla, hörde av sig till programmet och berättade att hennes ekonomi försämrats dramatisk sedan förra gången hon var sjukskriven, vilket var 2002. Plånbokens redaktion gjorde ett reportage om Gunilla och intervjuade mig om vilka regelförändringar som ligger bakom de försämringar som skett för Gunilla och andra i liknande situationer.

I programmet valde redaktionen att fokusera på Gunilla, vilket innebar att en del av de generella förändringar som skett för alla sjukskrivna inte kom fram ordentligt. Jag ska därför så pedagogiskt jag förmår försöka att redogöra för den mer allmänna bilden. Men först en genomgång av Gunillas fall.

Gunilla har sjukintyg och lider bland annat av utmattningsdepression och ångest. I grunden är hon också arbetslös. Trots att Gunilla är sjuk har hon inte sjukpenning utan istället en ersättningsform som heter aktivitetsstöd och som nivåmässigt är kopplat till a-kassan. Detta har betydelse i jämförelse med andra som är sjukskrivna och arbetslösa men som har sjukpenning, vilket jag ska återkomma till i slutet av blogginlägget.

Gunilla är som sagt arbetslös. När det gäller de pengar hon får från Försäkringskassan betyder det att det inte spelar någon avgörande roll om hon får dem i form av sjukpenning eller i form av aktivitetsstöd – ersättningen är densamma oavsett stödform. Detta faller tillbaka på ett riksdagsbeslut från 2003, då den dåvarande socialdemokratiska regeringen la en proposition om harmonisering av ersättningsnivåerna i sjukförsäkringen och a-kassan. Den ändringen gjordes utifrån den debatt om överutnyttjande som fördes vid den tiden (och som jag beskrivit utförligt i min bok Kampen om sjukfrånvaron). Tanken var att arbetslösa inte skulle kunna få högre ersättning genom att sjukskriva sig, vilket hade varit möjligt innan harmoniseringen. De borgerliga partierna stödde denna förändring.

Ur ett tioårsperspektiv är harmoniseringen en avgörande faktor bakom de försämringar som skett för personer i Gunillas situation. A-kassan har nämligen urholkats kraftigt sedan 2002, vilket inte skett i samma grad för sjukpenningen (även om den också urholkats, vilket jag strax ska återkomma till). Orsaken till detta är att A-kassan, till skillnad från sjukpenningen, inte höjs automatiskt när priserna stiger. A-kassan måste istället höjas med politiska beslut. Den senaste höjningen av a-kassenivån gjordes faktiskt 2002, alltså för precis tio år sedan. Högsta dagpenningen sattes då till 680 kr, vilket motsvarar 14 960 kr per månad. Under de tio år som förflutit sedan dess har prisnivån i samhället ökat med drygt 20 procent. Det innebär att a-kassan hade behövt öka med ca 3 000 kr, till drygt 18 000 kr/månad, för att köpkraften skulle vara opåverkad.

För att få ut a-kassa eller motsvarande nivå i aktivitetsstödet måste man vara medlem i en a-kassa. Avgiften till de flesta a-kassorna höjdes kraftigt av alliansregeringen år 2007. För Gunilla spelar detta ingen roll, eftersom hon är med i Akademikernas a-kassa, en av de billigaste a-kassorna. För andra med a-kassa eller aktivitetsstöd kan det dock vara betydelsefullt. Den dyraste a-kassan, Musikerna, kostar idag 444 kr. Före höjningen kostade den 115 kr. Hade Gunilla varit musiker istället för bibliotekarie hade hon med andra ord förlorat mer än 300 kr per månad.

Till detta kommer dessutom relativa ekonomiska förändringar på grund av regeringens jobbskatteavdrag. För att stärka drivkrafterna till arbete har regeringen som bekant infört fyra jobbskatteavdrag, avdrag som sker automatisk om man arbetar, men som inte omfattar personer som är arbetslösa eller sjukskrivna. Detta är själva poängen med jobbskatteavdragen, och betyder att Gunilla betalar högre skatt än en person som haft motsvarande inkomster (14 960 kr/månad) från lönearbete. För Gunilla gör detta en skillnad på runt 1000 kr varje månaden.

Jag lämnar nu Gunilla och andra arbetslösa sjukskrivna, för att istället beskriva mer generellt hur den ekonomiska situationen förändrats för personer som är sjukskrivna från sina arbeten. Först ska sägas att regelverket i de olika socialförsäkringarna är något av en djungel, med många specialregler och undantag, något som accentueras av att reglerna förändrats väldigt ofta under den senaste tioårsperioden. Huvudprinciperna i dagens försäkring är dock som följer.

Grundläggande för sjukförsäkringen är – eller har åtminstone varit – inkomstbortfallsprincipen. Denna princip innebär att man ska få en ersättning i relation till de inkomster man haft tidigare, så att man inte ska behöva lämna hus och hem om man blir sjuk eller skadad. Dock finns ett tak, för närvarande 7,5 basbelopp per år, vilket idag motsvarar 330 000 kronor. Detta betyder att om du har en månadslön som är högre än 27 500 kr så slår du i taket och din SGI, din sjukpenninggrundande inkomst, blir lägre än din verkliga inkomst (här bör också nämnas att sjukförsäkringsavgiften tas ut på hela din lönesumma, alltså även på den del som faktiskt inte är försäkrad).

År 2006 höjde den socialdemokratiska regeringen taket till tio basbelopp (motsvarande 440 000 kr/år), men alliansregeringen sänkte omedelbart tillbaka till 7,5 basbelopp efter regeringsskiftet hösten 2006.

Den normala ersättningsnivån när du är sjukskriven är 80 procent av din SGI, och så var det också för tio år sedan. Detta stämmer dock bara i formell mening, för beräkningsgrunderna för SGI:n har ändrats av alliansregeringen. SGI:n motsvarar numera inte längre den inkomst du hade då du blev sjukskriven. Istället eftersträvar man att den ska avspegla ”historiska inkomster”. I realiteten innebär det att 80 procent är mindre idag än för tio år sedan. SGI:n multipliceras med faktorn 0,97, så egentligen får man inte ut mer än 77,6 procent av SGI.

Alliansregeringen har även sänkt sjukpenningen till 75 procent efter ett års sjukskrivning. Efter omräkning blir det 72,75 procent av SGI. En person som varit sjukskriven i längre än ett år får därför ut 72,75 procent av sin SGI idag, jämfört med 80 procent för tio år sedan. Det är en kraftig försämring.

För att jämförelsen mellan 2012 och 2002 ska bli rättvisande måste vi även ta hänsyn till de relativa inkomstförändringar som inträder då man går från arbete till sjukskrivning. Taket i sjukförsäkringen är kopplat till prisnivån i Sverige och räknas upp med prisbasbeloppet, som bygger på konsumentprisindex. Sverige har dock haft ganska kraftiga reallöneökningar under 1990- och 2000-talet, vilket betyder att lönerna har stigit mer än priserna. För sjukskrivna innebär det att det relativa värdet av sjukpenningen har sänkts, i takt med att allt fler fått arbetsinkomster över taket. Inkomstbortfallsprincipen har på det sättet urholkats, i takt med att allt färre personer får ut 80 procent (eller rättare sagt 77,6) procent av sin verkliga lön om de blir sjukskriva.

Relativnivån sänks också av att sjukskrivna inte får något jobbskatteavdrag, vilket jag redan nämnt. Är du sjukskriven betalar du mer i skatt än om du jobbar, och det handlar om åtskilliga tusenlappar per år.

Avslutningsvis måste nämnas att de flesta personer även har någon form av tilläggsförsäkring, utöver sjukpenningen från den allmänna sjukförsäkringen . Oftast har man detta genom sitt arbete och fack, som en så kallad avtalsförsäkring. Vad avtalsförsäkringarna omfattar skiljer sig åt mellan olika branscher och sektorer, men de brukar ha stor betydelse och innebära ett avsevärt ekonomiskt tillskott till många sjukskrivnas ekonomi.

Avtalsförsäkringarna bygger dock på att man har sjukintyg och får sin ersättning från just sjukförsäkringen. Om man istället får sin ersättning i form av aktivitetsstöd – som Gunilla och som de tiotusentals människor som utförsäkrats – så brukar rätten till ersättning från tilläggsförsäkringarna upphöra. Att bli utförsäkrad kan därför innebära en ekonomisk katastrof för dem som drabbas, alldeles oavsett om de får lika mycket pengar från Försäkringskassan som tidigare.