Alkohol & Narkotikas temanummer om "läckage"

Tidskriften Alkohol & Narkotika har utkommit med ett nytt nummer, som fokuserar på Torkel Richerts och min forskning om s.k. läckage, alltså patienter i substitutionsbehandling som säljer eller delar med sig av sina läkemedel.

Numret har rubriken "Förkastligt eller försvarbart", vilket inte syftar på behandlingen som sådan, utan på själva vidareförmedlingen. Tidskriften innehåller många intressanta texter om substitutionsbehandling, bland annat en som Frida Peterssons avhandling Kontroll av beroende.

"Adolfin" - myten om metadonets ursprung

"Metadon uppfanns av de tyska nazisterna och namngavs efter Hitler" - detta en långlivad myt som man ibland stöter på, både bland motståndare till underhållsbehandling och ibland även bland patienter. Av allt att döma härrör myten från amerikanska metadonmotståndare under 1970-talet.

Den nedanstående artikeln skrev jag ursprungligen till Metadonpatientföreningens hemsida, för många år sedan, innan jag började blogga. Eftersom myten om metadonets tyska ursprung åter börjat spridas, både i sociala medier och i tidningar , tidskrifter och böcker, så passar det bra att lägga ut artikeln här. Tack till Conny Höjd som letade upp den i sitt arkiv!

Sanningen är att metadon ursprungligen syntetiserades av de tyska forskarna Max Bockmühl och Gustav Erhart, som var anställda vid den kända tyska kemikoncernen IG Farben (Farbweke Hoechst, Frankfurt am Maim). Bockmühl och Erhart tog under flera år fram ett stort antal olika preparat, varav metadon var ett. Metadonpatentet, ”Hoechst 10820”, lämnades in till det tyska patentverket 1939, alltså samma år som Tyskland anföll Polen. Forskningen hade dock inget samband med krigsförberedelserna, utan hade inletts redan i början av 1920-talet. Målet var att ta fram ett smärtstillande läkemedel som skulle vara enkelt att använda vid operationer, men som samtidigt skulle ha lägre beroendepotential än morfin.

Ett vanligt påstående – som jag själv dessvärre har fört vidare, i min bok Metadon på liv och död (2005) – är att metadon skulle ha kommit till stor användning under kriget, efter att tyskarna blivit avstängda från opiumtillförseln. Sannolikt är detta dock i bästa fall en sanning med mycket modifikation; kliniska tester med Hoechst 10820 startade inte förrän 1942, och i samma veva fick den tyska krigsmakten (Wehrmacht) tillgång till preparatet under kodnamnet ”Amidon”. Det finns dock inga handfasta bevis för att Wehrmacht skulle ha producerat eller använt preparatet i några större kvantiteter.



Efter kriget lade den amerikanska läkemedelsjätten Eli Lilly beslag på ett antal tyska patent, däribland Hoechst 10820. År 1947 lanserades detta som ett nytt smärtstillande läkemedel under varunamnet ”Dolophine”, vilket sannolikt är en kombination av de latinska orden dolor (smärta) och finis (slut). Metadon förekommer faktiskt fortfarande under denna varubeteckning. Namnet metadon (methadone) fick preparatet en kort tid därefter, när produktion inleddes av Mallinckrodt Pharmaceuticals.

Under 1950-talet började metadon användas inom narkomanvården, ursprungligen för avgiftning av heroinmissbrukare. Metoder för detta utvecklades vid Addiction Research Center i Lexington, Kentucky. Därefter dröjde det ytterligare ett antal år, till mitten av 1960-talet, innan metoden att långtidsbehandla heroinister med metadon utarbetades av Vincent Dole och hans partner Marie Nyswander. Dole och Nyswander var båda var verksamma vid Rockefeller University i New York. Den första vetenskapliga studien av metadonbehandling publicerades 1965. Därefter spreds behandlingsformen snabbt, både i New York och till övriga USA.

På 1970-talet spreds myten om det nazistiska ursprunget både bland amerikanska metadonmotståndare och bland metadonpatienter. Grunden till myten var varunamnet Dolophine; enligt ryktet hade metadon hetat så i Tyskland, och namnet skulle ha varit en ärebetygelse åt Hitler. Vissa menade till och med att preparatet hade hetat ”Adolphine”. Som vi har sett ovan är detta alltså helt fel.

En särskilt felaktig version av myten spreds faktiskt av svenska metadonmotståndare under 1970-talet. I ett radioprogram beskrev till exempel en lindrigt påläst person metadon som ”en uppfinning av Adolf Hitler som hade köpts upp av den amerikanske miljonären Rockefeller, och som nu användes av honom för att utrota den svarta rasen i Harlem, New York”. Detta uttalande utgör som synes en närmast skrattretande vrångbild av metadonets och metadonbehandlingens bakgrundshistoria.

Källa: Ralf Gerlach (2004).”A Brief Overview on the Discovery of Methadone”.

Ny svensk forskning: metadon och buprenorfin ovanligt bland unga

Idag publicerade Torkel Richert och jag de första resultaten från vårt "läckageprojekt", i vilket vi undersöker den illegala marknaden för metadon och buprenorfin. Den första artikeln handlar om användningen av dessa preparat bland ungdomar.



I samhällsdebatten heter det ofta att dessa läkemedel, i synnerhet buprenorfin (Subutex), blivit en vanlig missbrukdrog bland ungdomar och att preparaten fungerar som "inkörsport" till tyngre missbruk. I vissa fall hävdas till och med att buprenorfin inte sällan är den första illegala drog som ungdomar provar.

Men detta är inte med verkligheten överensstämmande. I den nya artikeln kan vi visa att användning av metadon och burenorfin i själva verket är mycket ovanligt bland svenska ungdomar. Bland vanliga skolungdomar är preparaten så gott som okända. Bland unga droganvändare är de mycket ovanliga (drygt 2% av besökare på storstädernas ungdomsmottagningar för unga med drogproblem har testat dem).

Inom den allra tyngsta gruppen - unga vuxna med mycket svåra drogproblem - är preparaten dock vanliga. Bland de unga vuxna som tas in i tvångsvård enligt LVM har till exempel ungefär hälften i åldersgruppen 18-29 år testat metadon, ofta som del i ett omfattande blandmissbruk.

Metadon och buprenorfin kommer generellt in sent i ungdomars och unga vuxnas drogkarriärer, efter alkohol, efter cannabis, efter bensodiazepiner, efter amfetamin, ofta också efter heroin. De är alltså inte "inkörsportar" till tyngre missbruk. Tvärtom, bruk av dessa preparat är istället en indikation på att man redan har ett tyngre missbruk.

Dödsfall med metadon och buprenorfin har ökat kraftigt under senare år, vilket vi ser som en mycket oroande och allvarlig utveckling. Insatser för att minska risken för sådana dödsfall måste snarast sättas in. När de gäller den illegala efterfrågan tyder våra resultat på att sådana insatser främst bör riktas mot den tyngsta gruppen droganvändare - både unga och äldre - där dessa preparat är vanliga. Målgruppsanpassad information om riskerna med preparaten och överdospreventiva insatser är exempel på insatser som bör utvecklas.

Ökad tillgång till vård för unga droganvändare - även läkemedelsassisterad behandling med metadon och buprenorfin - är också en viktig prioritering.

I studien visar vi också att andra narkotikaklassade läkemedel - som bensodiazepiner (lugnande preparat som Stesolid, Sobril, Xanor och Ictorivil), sömnmedel (Imovane, Zopiklon, Zolpidem) och tramadol (Tramadol, Tradolan, Nobligan) - är betydligt vanligare bland unga droganvändare. Dessa läkemedel är lättillgängliga. De skrivs ut till breda användargrupper, och till skillnad från metadon och buprenorfin är de inte utsatta för några speciella kontrollinsatser. Om vi letar efter "inkörsportar" till tyngre missbruk så är dessa preparat definitivt starkare kandidater, eftersom de ofta kommer in tidigt i unga personers drogkarriärer.

Artikeln, "Illicit use of methadone and buprenorphine among adolescents and young adults in Sweden", kan läsas i Harm Reduction Journal, en internationell vetenskaplig tidskrift med open access (tillgänglig för alla).

Galenskaper

För två år sedan publicerade de moderata riksdagsledamöterna Anti Avsan och Isabella Jernbeck en artikel på DN Debatt där de jämförde utbyggnaden av metadon- och buprenorfinbehandling med det misslyckade försöket med så kallad legalförskrivning 1965–67, då amfetamin och morfin skrevs ut till narkomaner utan vare sig kontroll eller uppföljning. ”Subutex håller på att ta över hela den illegala marknaden och med detta sker nyrekrytering av unga missbrukare”, hävdade Jernbeck och Avsan. Som belägg anförde de en rapport från KRIS, Kriminellas Revansch i Samhället, en oseriös pamflett byggd på fem intervjuer med KRIS-medlemmar.

Jag skrev om Avsans och Jernbecks artikel här på bloggen, och kallade den då för "osaklig, hårdvinklad, överdriven och till stora delar direkt lögnaktig". Artikeln renderade också inte mindre än fem (!) repliker, som samtliga sågade Avsans och Jernbecks beskrivningar jäms med fotknölarna (länkar till alla artiklarna finns här).

Man kan tro att en så massivt kritisk reaktion skulle få de båda riksdagsledamöterna att tänka om, men icke. I dagarna publicerade de en repris på artikeln - märkligt nog på samma debattsida (semestervikarie på redaktörsposten?).

Här kan det vara på sin plats att berätta vilka Avsan och Jernbeck är, för den som inte orkar googla. Konspirationsteoretikernas favorit Anti Avsan är domare och fd polis. Under 1980-talet arbetade han inom Stockholmspolisen på Norrmalm, där narkomaner som bekant inte stod högt i kurs. Tyvärr tycks Avsan ha tagit en del Antipatier med sig till sitt nya arbete som politiker.

Isabella Jernbeck är civilekonom. Mest (ö)känd är hon för ett studiebesök hos RFHL härom året, då hon med emfas inskärpte att fattigdom var någon hon förknippade med Afrika: "Det finns inga fattiga människor i Sverige, tycker jag".

Åter till den nya artikeln. Den har rubriken "substitutdrog löser inte drogberoende", vilket stämmer bra med innehållet. I artikeln påstår de båda författarna att läkemedel som metadon och buprenorfin är droger som inte alls hjälper mot heroinberoende. I realiteten innebär behandlingen bara ett byte av en drog mot en annan, den leder till ett allt djupare blandmissbruk och förorsakar dessutom massdöd utanför programmen. Allt enligt Avsan och Jernbeck.

Under olika besök som vi har genomfört har vi hört många nedslående berättelser från före detta narkotikamissbrukare som har beskrivit svårigheterna att lämna ett narkotikaberoende med de ersättningsdroger som erbjuds, hur en andrahandsmarknad florerar i direkt anslutning till substitutionsbehandlingskliniker och hur många i stället leds in i ett djupare och ökat blandmissbruk.

Det är uppenbart av artikeln att Avsan och Jernbeck anser att substitutionsbehandling inte bör få förekomma. Vad föreslår de då istället? Jo, tolvstegsbehandling. Denna vårdmetod beskrivs som mirakulöst effektiv, något Avsan och Jernbeck själva kunnat konstatera genom sin omfattande studieverksamhet:

Det [är] fantastiskt att möta personer som har fått professionell hjälp och på så sätt har lyckats lämna ett tungt missbruk bakom sig och som i dag lever ett helt drogfritt liv med nya framtidsutsikter, arbete och nytt familjeliv. Det går inte att i ord beskriva den tacksamhet som dessa personer riktar mot dem som har hjälpt dem att bli helt drogfria.

I artikeln hänvisar Avsan och Jernbeck till två källor som stöd för tolvstegsbehandlingens allenasaliggörande egenskaper (förutom de egna observationerna), nämligen KRIS och Nordhemskliniken. Alla som läser den här bloggen vet vad KRIS är - det är en tolvstegsorienterad sekt centrerad kring Christer Karlsson och hans fru, kristdemokraten och nykterhetsivraren Sofia Modigh. Nordhemskliniken är en klinik för alkoholberoende, lokaliserad i Göteborg. Den tar överhuvudtaget inte emot patienter med heroinberoende.

Anti Avsan och Isabella Jernbeck är naturligtvis ute och cyklar å det grövsta. Det framgår också med stor tydlighet av de fyra välskrivna repliker som publicerats denna gången. Replikerna kommer från olika håll, men särskilt glädjande är att politiker från Folkpartiet (sjukvårdslandstingsrådet Birgitta Rydberg), Centern (riksdagsledamöterna Anders W Jonsson och Richard Nordin) och Moderaterna (riksdagsledamoten och forskaren Finn Bengtsson, som skrev tillsammans med kriminalvårdsläkaren Lars Håkan Nilsson och beroendeforskaren Johan Franck, chef för Beroendecentrum Stockholm) fanns representerande. Bengtsson, Nilsson och Franck redovisade forskningsläget kring substitutionsbehandling och skrev sen:

Det förefaller mot denna bakgrund som närmast otänkbart att i dag i Socialutskottet exempelvis avfärda medicinsk behandling mot svåra former av högt blodtryck, diabetes och höga blodfetter, även om förespråkare för detta synsätt står att finna bland en del ovetenskapligt bevandrade medborgare. Vi vet med stor vetenskaplig säkerhet att det vid denna typ av medicinska problem inte alltid räcker att ta in på ett hälsohem, lägga om kosten och börja motionera. Ett förändrat levnadssätt kan påverka hjärtkärlsjukdom men räcker inte för de svåraste sjukdomstillstånden. Men när det kommer till minst lika hälsovådliga psykiatriska sjukdomar såsom allvarliga beroendetillstånd, då förefaller det vetenskapliga bevisläget tillåtas förskjutas till förmån för subjektivt allmänpolitiskt tyckande.

Varför görs det sådan skillnad i kravet på vetenskapligt förhållningssätt hos politiker i kampen mot våra olika folksjukdomsgissel kan man fråga sig? Ska inte patienter inom psykiatri och beroendevård mötas med samma respekt för vetenskapsbaserade politiska ställningstaganden som andra sjukdomsgrupper med rätta erbjuds inom sjukvården?

Den vassaste repliken skrevs av Hugo Wallén, verksamhetschef för beroendekliniken i Göteborg, en klinik som erbjuder substitutionsbehandling men som också inrymmer Nordhemskliniken för alkoholberoende. Wallén skrev bland annat:

Det som är beklagligast i synsättet hos debattörerna är inte faktafelen, utan den ålderdomliga, moraliserande och antivetenskapliga inställningen att det är ”finare” att vara medicinfri än att få medicin för sin sjukdom. Och riktigt obehagligt blir det när man angriper beroendesjuka, som har så få offentliga försvarare och som många gånger har en mycket besvärlig situation redan. Det skulle vara helt orimligt att föra samma typ av resonemang med patienter inom den övriga vården som behöver livslång medicinering, exempelvis hjärtsjuka, diabetiker eller epileptiker!

I artikeln lyfts Norge och Danmark upp som varnande exempel på stater med alltför liberala vårdformer. Den moraliserande hållningen i artikeln känns igen ifrån de forna sovjetstaterna där man i de flesta av dessa länder har förbjudit sjukvården att erbjuda de beforskade och effektiva läkemedel som finns för opiatberoende patienter.

Kanske borde artikelförfattarna därför ha valt att framhålla Ryssland och Ukraina som lysande föredömen för beroendevård i stället för att använda beroendekliniken i Göteborg? Vi svarar inte alls upp mot den beskrivning man ger. Vi möter alltid våra patienter i den situation de befinner sig och lyssnar på de önskemål de har om sin hälsa. Vi erbjuder de effektivaste behandlingarna och ingenstans inom beroendevården i Göteborg ger vi patienterna morallektioner eller talar om för dem vilka livsmål de ska ha.

Efter denna andra omgång sågningar kan man tycka att Avsan och Jernbeck skulle ha fått nog. Men nej, de avslutade debatten in style, med en av de mest förljugna artiklar jag läst i detta ämne. Helt skamlöst låtsas de båda moderaterna att de inte är motståndare till substitutionsbehandling, utan att de bara velat lyfta angelägna problem och initiera en diskussion om hur man "på bästa sätt kan hjälpa människor tillbaka till fullvärdiga liv".

Vi motsätter oss inte läkemedelsbehandlingar utan påpekar att det finns andra sätt att hjälpa missbrukare till ett helt drogfritt liv som måste prövas. I dag är det snarare norm att sätta in en läkemedelsbehandling utan att se till den enskilda människans förutsättningar.[...]

Om det vore så enkelt att det fanns en enkel lösning så vore missbruksproblemen i det svenska samhället inte av den omfattningen som vi ser i dag. Lite mindre självsäkerhet, lite mindre fördömande och en större öppenhet och ett självkritiskt förhållningssätt till den egna uppfattningen skulle i många fall på ett bättre sätt kunna hjälpa många enskilda människor som har råkat illa ut.

Ja jösses. Vad Avsan och Jernbeck i själva verket gjorde var ju att påstå att substitutionspatienter inte lever fullvärdiga liv. Oavsett vad patienterna själva anser, naturligtvis. Först sätter de sig till doms över sina medmänniskor och struntar blankt i 40 års vetenskaplig och praktisk erfarenhet. Sen har de mage att låtsas ha "blivit missförstådda".

Det är nog nu - Socialstyrelsen måste agera

Slutrepliken i min, Bengt Svenssons och Anders Åkessons debatt med Socialstyrelsen i Läkartidningen har nu avslutats. Jag publicerar den även här på bloggen:

Ulf Malmström och Linda Almqvist, Socialstyrelsen, skriver i sin replik i LT 8/2013 (sidan 421) att de "tar med sig" vår kritik in i en kommande översyn av de gällande föreskrifterna. Det är ett till intet förpliktigande svar. Som vi påpekade i vår artikel i samma nummer av LT pågår just nu ett tillsynsarbete i Skåne, utifrån en sträng och kontraproduktiv tillämpning av föreskrifterna.

Detta riskerar att drabba enskilda patienter hårt – personer som arbetar och försörjer sig själva, men som Socialstyrelsen nu vill tvinga till mottagningarna varje dag. Det riskerar även att drabba vårdgivarna, som får prioritera ner samtal och kurativa insatser till förmån för ännu fler kontroller. Det duger inte.

Malmström och Lindqvist påstår att de gällande föreskrifterna var väl förankrade då de trädde i kraft i mars 2010. Det är inte sant. I remissvaren fanns hård kritik mot flera ovetenskapliga och moraliserande inslag. När det gäller spärrtiden skrev exempelvis Kriminalvården att denna "endast har en repressiv innebörd som då den inte kan försvaras ur medicinsk synpunkt bör avskaffas".

Svenska Läkaresällskapet och flera behandlingsprogram instämde, däribland Ulleråkers metadonprogram, den enhet i landet som harlängst erfarenhet av denna typ av vård. Ulleråkersprogrammet påpekade också att hela uteslutningsparagrafen borde utgå, eftersom den "saknar stöd i forskningen och ger stort utrymme för godtycklig bedömning som inte hör hemma inom HSL".

Vår kritik har alltså framförts även tidigare, av väl insatta aktörer, men Socialstyrelsen har struntat i den. Vi vet inte vad denna nonchalans beror på – om det är moralism, narkotikapolitisk ängslan eller bara vanlig inkompetens. Men det får vara nog nu! Socialstyrelsen måste agera, och de måste göra det med patienternas bästa för ögonen.

Björn Johnson, docent i socialt arbete, Malmö högskola
Bengt Svensson, professor i socialt arbete, Malmö högskola
Anders Åkesson, Mp, regionalråd i Region Skåne med ansvar för psykiatrin

Att tycka illa om "knarket" är inte tillräckligt

Ny debattartikel (replik) i Aftonbladet. Se även denna replik av andra författare.

I den internationella narkotikapolitiska debatten finns flera olika positioner. Edward Riedl, moderat riksdagsledamot, företräder en av extrempositionerna, den fundamentalistiska förbudspolitiken. Sådana personer tenderar att se alla andra positioner som drogliberala, vare sig de är det eller inte.

Riedls artikel om den ”norska drogliberalismen” (AB 6/3 2013) är ett illustrativt exempel. Riedl har missförstått det mesta. Han förmår inte skilja mellan legaliseringsivrare – den andra extrempositionen – och förespråkare för skadelindring, vilket är den idag dominerande positionen inom EU. Han tror att sprutbytesprogram, som funnits i västvärlden i decennier, leder till legalisering. Han inbillar sig att det finns en motsättning mellan en restriktiv narkotikapolitik och en vilja att minska narkotikans skadeverkningar genom effektiva, skadelindrande insatser.

Tyvärr är denna okunskap symptomatisk för många politiker, inte bara inom Moderaterna utan inom alla partier. Sådana politiker är intellektuellt lata. De tror att det räcker att moralisera, att man inte behöver veta något om narkotika, narkotikabekämpning och narkomanvård. De tror att narkotikapolitik är en tävling, där den som tycker mest illa om ”knarket” vinner.

När narkotikaproblemen ökade kraftigt i Sverige under 1990-talet skyllde förbudsivrarna denna utveckling på ”drogliberalerna” på kontinenten. Idag har det onda krupit än närmare. Nu är det bland annat norrmän, danskar och finländare som Riedl och hans kolleger varnar för. Sanningen är att Sverige blivit mer och mer isolerat. Istället för att framstå som det narkotikapolitiska föregångsland vi vill vara uppfattas vi ofta som verklighetsfrånvända fanatiker.

Lyckligtvis är inte alla politiker som Edvard Riedl. I Region Skåne har den moderatledda Alliansen, som även omfattar Miljöpartiet, aktivt verkat för en kraftig utbyggnad av underhållsbehandlingen och har stött etablerandet av nya sprutbytesprogram. Även Socialdemokraterna och Vänsterpartiet har ställt sig bakom dessa utmärkta åtgärder.

Björn Johnson, docent i socialt arbete, Malmö högskola
Bengt Svensson, professor i socialt arbete, Malmö högskola
Björn Fries (S), fd nationell narkotikapolitisk samordnare
Marika B Hansen, kommunpolitiker (S) och socionom

Vårdval för heroinmissbrukare i Skåne

Igår meddelade Region Skåne att man inför vårdval för opiatmissbrukare. I morse satte jag kaffet i vrångstrupen. Låt mig ta det i tur och ordning.

Igår meddelade alltså Region Skåne att vårdvalet framöver även ska omfatta heroinmissbrukare som behöver läkemedelsassisterad rehabilitering med metadon eller buprenorfin (Sydnytt, SR P4, Sydsvenskan). Med det beslutet blir man först i landet att låta vårdval även omfatta högspecialiserad beroendevård. Det är en spännande utveckling som har diskuterats ett tag. Bland annat har jag varit inbjuden att ge synpunkter på idéerna utifrån min forskning.

Hade detta beslut kommit för fem år sedan så hade jag jublat över det. Idag är jag mer försiktigt positiv. Skälet är att utvecklingen de senaste åren gått i helt rätt riktning. De tidigare så långa köerna i Malmö är ett minne blott, och även på andra håll i Skåne har tillgängligheten ökat kraftigt. Kvalitetsproblemen har minskat, utskrivningarna av personer som återfallet har minskat, nya vårdgivare som erbjuder god vård har tillkommit. Nya program som privata INM i Malmö och forskningsmottagningen Matris är mycket uppskattade av de patienter som går där. Matris, som tar emot en mycket tung grupp heroinister och rekryterar dem direkt från sprutbytet, är en av de absolut finaste verksamheter jag sett på området.

Många av de problem som vårdvalet är avsett att lösa är därför redan lösta eller på väg att lösas. Men jag är ändå försiktigt positiv - att ge denna grupp patienter mer makt över sin egen behandling är på sikt nödvändigt, och vårdval kan vara ett sätt att göra det. Med ett vårdval kan de patienter som vill ha behandling på INM, som har hög symptomtolerans, välja det. De som vill sätta press på sig själva kan välja nolltoleransprogrammet 1E i Lund. Kvinnor som vill ha en enkönad behandling kan välja Navet i Malmö, och så vidare (en del av dessa valmöjligheter finns förstås redan idag).

Om vårdvalet blir en succé, ett misslyckande eller något däremellan kommer att avgöras av hur reglerna för valet utformas. Med rätt ackrediteringsregler och krav på vårdgivarna och ett väl utformat ersättningssystem kan detta bli riktigt bra. Det är därför viktigt att Region Skåne tar hjälp av kunnig expertis på området i sitt arbete för att utforma vårdvalssystemet (jag menar inte mig själv, om nu någon trodde det!).

Det som gjorde att jag satte kaffet i vrångstrupen i morse var en kommentar i Sydsvenskan av Socialdemokraternas oppositionsråd i regionen, Henrik Fritzon. Ombedd av tidningen att kommentera vårdvalet säger Fritzon att det är "cyniskt" att lägga ut vården på privata entreprenörer och att man "inte kan blunda för att köerna är ovärdigt långa idag".


Henrik Fritzon, S.

Vilket kvalificerat skitsnack, Fritzon!

För det första så är det inte säkert att ett vårdval innebär omfattande privatiseringar - det finns flera goda offentliga verksamheter idag, varav Matris är den jag är mest imponerad av. Och även om det skulle bli privatiseringar, varför är det a priori ett problem? Själv skulle jag inte ha ett dugg emot att se fler program som INM i Skåne, och jag är övertygad om att brukarna - de heroinister som behöver hjälp - är överens med mig.

För det andra så är kösituationen i Skåne idag enormt mycket bättre än när Socialdemokraterna styrde i Region Skåne. Den tidigare S-styrda regionen misskötte vårdsystemet för opiatmissbrukare å det grövsta. Låt mig ge några exempel:

År 2006 fanns tre underhållsbehandlingsprogram i Malmö, mottagning 2, Process och Navet. Den enda som drevs och finansierades av region Skåne var mottagning 2. Där hade man officiellt kapacitet för 200 patienter, men förmådde bara ge vård åt ca 150. Köerna var flera år långa, och vissa statdsdelar valde därför att köpa medicinsk vård åt sina heroinister från Process, en privat vårdgivare. Kommunerna köpte alltså sjukvård, eftersom regionen inte förmådde leverera. Navet, en innovativ och bra försöksverksamhet som riktade sig till prostituerade kvinnliga heroinister, finansierades av Mobilisering mot narkotika.

År 2006 var köerna till underhållsbehandlingen i Lund fem år (!).

År 2006 fanns behandling på tre orter i Skåne: förutom Malmö och Lund fanns det även ett program i Helsingborg, som också hade långa köer. Sammanlagt uppgick kapaciteten i Region Skånes verksamheter till ca 400 patienter. Personer som inte fick hjälp flydde över sundet till Danmark, som "metadonflyktingar", antingen för att köpa illegalt metadon där eller för att försöka komma in i ett danskt program.

Idag finns behandling för opiatmissbrukare i Malmö (LARO-mottagningen, INM, Matris, Navet samt kommunfinansierade Befem), Lund (Metadonmottagningen, Avdelning 1E samt Interimsmottagningen), Helsingborg, Kristianstad, Trelleborg samt Ystad/Simrishamn (Carema). Runt 1000 patienter får vård idag, och köerna är generellt korta, med svenska mått mätt.

I Malmö kan en injicerande heroinmissbrukare få hjälp på 11 dagar, från första kontakt och utredning till första medicindosen. I Lund får de patienter som köar hjälp med medicin på Interimsmottagningen, en annan spännande forskningsverksamhet som drivs av regionen.

Alltså: Läget idag är på alla områden bättre än då Socialdemokraterna styrde i regionen. Tillgängligheten är bättre, vårdkvaliteten är bättre, vården är mer differentierad och brukaranpassad. Dessutom följer man upp metodutvecklingen med högkvalificerad forskning.

Nu menar jag inte att Region Skånes styrande femklöver ensamma ska rosas för dessa förbättringar. Utvecklingen har drivits på av initiativ från behanlingsprogram och forskare, bättre administrativ ledning inom beroendevården i Malmö samt genom den opinionsbildning som gjorts av brukarorganisationer som Skånes Brukarförening och forskare som Bengt Svensson och mig själv. Dessutom har Sydsvenskan länge bevakat området på ett utmärkt sätt, vilket bidragit till att lyfta fram de problem som funnits och i viss mån fortfarande finns.

Men det är regionsledningen som fattat besluten och skjutit till de nödvändiga resurserna. Att uttala sig som Henrik Fritzon gör idag är mer än magstarkt. Det är verklighetsförfalskning.

Jo, det moraliseras tyvärr fortfarande en hel del i missbrukarvården

Envisa rykten gjorde gällande att det var en del surpellar inom det "förbudspolitiska etablissemanget" som blev förbannade över min senaste krönika i Alkohol & Narkotika. En av dem som upprördes - Gabriel Romanus - har fattat pennan och skrivit ett genmäle i det nya numret (nr 1, 2013). "Bra moral är inte fult", menar Romanus, i en artikel som kan läsas här.



Mitt svar finns också i tidskriften, men jag publicerar det även här på bloggen.

Gabriel Romanus tycks inte ha följt med så noga i den drogpolitiska debatten de senaste åren. Att hävda att statsrådet Maria Larsson inte har rosat marknaden när det gäller missbruksfrågorna är varken ett tillmäle eller en udda uppfattning. Det är tvärtom en tämlig okontroversiell beskrivning av verkligheten. Det gäller såväl bland forskare som bland praktiker, klienter och anhöriga.

Romanus irriteras av min beskrivning av den svenska missbrukarvården som präglad av en paternalistisk och moraliserande tradition. Han menar att det är svepande och felaktigt. Låt mig därför ge några exempel.

• I Sverige är det fortfarande på 2000-talet kontroversiellt att äldre alkoholmissbrukare som inte klarar att sluta dricka ska ha någonstans att bo. Det framgick av ABC Nyheters (1/10 2012) kritik mot boendet Västberga utanför Stockholm i höstas, men också av Alkohol & Narkotikas (nr 4, 2009) tidigare reportage om boendet Lönngården i Malmö.

• I svenska kommuner är det inte ovanligt att socialtjänsten avbryter sociala insatser och behandlingsinsatser om klienten återfaller i missbruk. Detta oskick verkar dessbättre ha minskat under senare tid, men förekommer alltjämt, vilket framgår av Missbruksutredningen.

• Norr om Skåne förvägras injicerande narkotikamissbrukare ännu år 2013 möjligheten att skydda sig mot hiv och hepatit genom sprutbytesprogram – en effektiv och billig insats som används inom hela EU sedan decennier tillbaka.

• Tillsynsmyndigheten Socialstyrelsen kräver – helt utan stöd i den internationella forskningen – att svenska metadonpatienter ska hämta sin medicin på mottagningarna varje dag under behandlingens första sex månader. Detta gäller även om patienterna yrkesarbetar och även om de har flera timmars restid till mottagningen.

• Fungerande institutioner för brukarinflytande förekommer knappast, varken inom den kommunala missbrukarvården eller inom beroendevården. I de fall brukarråd och liknande förekommer så befolkas de ofta av ”proffsbrukare” från olika frivilligorganisationer, som inte har något med den aktuella verksamheten att göra.

De fem exempel jag nu angivit är tydliga illustrationer på att det fortfarande förekommer en hel del paternalism och moralism inom den svenska missbrukarvården. Tyvärr hade exemplen lätt kunnat bytas ut mot fem, tio eller femton andra exempel.

Gabriel Romanus och jag är helt överens om att den svenska drogpolitiken bör präglas av ett folkhälsoperspektiv, att den bör sträva efter att förebygga skador och att de åtgärder som används bör grundas i forskning och dokumenterade erfarenheter. Det vi är oense om gäller bedömningen av sakernas tillstånd. Romanus anser att det mesta är till det bästa – att den politik han själv varit med om att bygga upp fungerar ganska bra. Jag är av en annan uppfattning.

Socialstyrelsen och underhållsbehandlingen: godtyckliga regler utan stöd i forskningen

Ny debattartikel i Läkartidningen, av mig, Bengt Svensson och Anders Åkesson. I tidningen finns även ett till intet förpliktigande svar från myndigheten.

Uppmärksamheten kring så kallat läckage av metadon och buprenorfin från beroendevården till den illegala drogmarknaden – alltså patienter som säljer eller delar med sig av sin medicin – har fått Socialstyrelsen att ta i med hårdhandskarna mot ett antal mottagningar som arbetar med underhållsbehandling av opiatberoende.

I Skåne har Socialstyrelsen gjort tillsynsbesök på tre mottagningar, och i samtliga fall kritiserat att patienterna själva fått hantera sin medicin för tidigt.[1] Tillsynsavdelningen har påpekat att detta enligt gällande föreskrifter får ske först när behandlingen varit stabil i sex månader.[2]

Socialstyrelsens agerande är tyvärr helt symptomatiskt för hur myndigheten brukar hantera underhållsbehandlingen. Genom detaljerade, stelbenta regler försvårar eller omöjliggör man kliniska bedömningar som utgår från individens situation. Reglerna formuleras godtyckligt och saknar stöd i internationell forskning. Istället tycks Socialstyrelsen låta sig påverkas av mediedebatter och narkotikapolitiska överväganden.

Övervakad medicinering och återkommande drogtester är åtgärder som är vanliga i början av underhållsbehandlingen eller då patienter återfaller. Åtgärderna kan då fungera som ett stöd för patienter som behöver få struktur och skapa nya rutiner i sitt liv.

Men åtgärderna kan också vara kontraproduktiva och försvåra rehabiliteringen. Patienter som yrkesarbetar, praktiserar eller studerar kan ha svårt att ta ledigt för att gå till mottagningen varje dag. Patienter som bor långt från mottagningen kan tvingas pendla flera timmar när de ska hämta sin medicin. Att tvinga dessa personer till daglig hämtning i sex månader – vardag som helgdag, även om de är drogfria – är definitivt inte någon klok strategi.

En ökad andel patienter med daglig hämtning kommer dessutom att stjäla resurser från mottagningarna, resurser som hade kunnat ägnas åt viktigare arbetsuppgifter. Ju mer tid som ägnas åt kontroll, desto mindre tid blir över åt att ge de patienter som behöver det stöd och hjälp. Socialstyrelsens hårdare krav på mottagningarna riskerar därför att leda till en sämre vård med mindre utrymme för individanpassning och professionella bedömningar.

Läckage från underhållsbehandling är ett reellt problem som sannolikt bidragit till den ökning av metadon- och buprenorfinrelaterade dödsfall som kunnat iakttas under senare år.[3] Det finns dock inget stöd i forskningen för att sex månaders övervakad medicinering för alla skulle minska problemen.

Istället för att satsa på politiskt attraktiva men verkningslösa kontroller borde Socialstyrelsen prioritera att minska den illegala efterfrågan på metadon och buprenorfin. En rad vetenskapliga studier tyder på att det viktigaste skälet till det illegala bruket är självmedicinering, när heroinmissbrukare försöker förhindra abstinens, avgifta sig själva eller till och med sköta sin egen underhållsbehandling.[4] Många av dem som använder läkemedlen illegalt är personer som inte klarat kraven i behandlingsprogrammen utan stängts av. Ett pågående forskningsprojekt om läckage som leds av en av oss – Björn Johnson – bekräftar dessa resultat. Projektets design har tidigare presenterats i Läkartidningen.[5]

De finns två åtgärder som Socialstyrelsen kan genomföra omedelbart. För det första bör man ändra den uteslutningsparagraf i föreskrifterna som stadgar att uteslutning ska ske ”om patienten har upprepade återfall i missbruk av narkotika”.[1] Ur ett medicinskt perspektiv måste risken med missbruk av alkohol eller andra droger under pågående underhållsbehandling alltid vägas mot de risker som är förenade med att avbryta behandlingen. Då de senare i allmänhet är mycket större än de förra bör utskrivning endast ske i yttersta undantagsfall.

Som uteslutningsregeln är formulerad anges ”påtaglig medicinsk risk” som skäl för utskrivning vid alkoholmissbruk, men inte vid narkotikamissbruk. Det får därför antas vara rättsliga, politiska eller moraliska motiv som ligger bakom. Periodiskt bruk av cannabis innebär till exempel ingen medicinsk risk i kombination med metadon eller buprenorfin, men ska ändå leda till utskrivning enligt föreskrifterna. Uttrycket ”upprepade” kan tolkas som allt från två återfall – vilket de facto har hänt – och uppåt. Detta ger utrymme för ett helt oacceptabelt godtycke.

För det andra borde Socialstyrelsen ta bort den så kallade spärregeln, alltså den regel som säger att patienter som blivit ofrivilligt utskrivna måste vänta minst tre månader innan de kan söka ny underhållsbehandling. Inte heller för denna märkliga regel finns något stöd, vare sig i forskning eller i praxis.

Enligt vår uppfattning är det inte värdigt ett rättssamhälle och en välfärdsstat att en person ska kunna bli avstängd och förbjuden att söka en effektiv, livräddande sjukvårdsinsats – särskilt inte när skälet är att man visar symptom på den sjukdom man ursprungligen sökt vård för.

Att ersätta uteslutningsreglerna med en målsättningsparagraf som handlar om att mottagningarna bör sätta in maximala stödåtgärder för att hjälpa de patienter som har problem med återfall vore en vettig åtgärd från Socialstyrelsens sida. Ur ett läckageförebyggande perspektiv vore det betydligt mer ändamålsenligt än att tvinga skötsamma och yrkesarbetande patienter att ta sin medicin övervakat varje dag.

Björn Johnson, docent i socialt arbete, Malmö högskola
Bengt Svensson, professor i socialt arbete, Malmö högskola
Anders Åkesson, regionråd med ansvar för psykiatri, Region Skåne

Referenser:
1. Socialstyrelsens dnr. 9.1-3738/2012, 9.1-15005/2012 samt 9.1-15067/2012.
2. SOSFS 2009:27. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende.
3. Fugelstad A, Johansson L A & Thiblin I. Allt fler dör av metadon. Läkartidningen 2010;107(18):1225-1228.
4. Johnson B. Risker och sidoeffekter i läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende. Socialvetenskaplig tidskrift 2010;17(1):46–66.
5. Johnson B. Metadon och buprenorfin – attraktiva på gatan och utanför vården. Läkartidningen 2011;108(45):2309-2311.

Dagens moderater och 70-talets maoister - sida vid sida i narkotikadebatten

En ny artikel publicerad i Axess nr 1, 2013. Köp tidningen, som har tema narkotikapolitik!

Under sjuttiotalet fördes en rasade vårdideologisk strid om det svenska metadonprogrammet. Nu är debatten tillbaka, fast märkligt spegelvänd. Maoister och vänsterradikala socialarbetare har ersatts av förbudspolitiska lobbyorganisationer och moderata riksdagsledamöter. Argumenten är dock desamma som för fyrtio år sedan.

I början av sjuttiotalet blev det svenska metadonprogrammet hårt kritiserat. Programmet hade startats 1966 i Uppsala och tog emot opiatmissbrukare från hela landet. Bland motståndarna märktes socialvården, den drogfria missbrukarvården, Riksförbundet för hjälp åt läkemedelsmissbrukare (RFHL) och flera andra aktivistorganisationer på vänsterkanten. Detta var starka och inflytelserika aktörer i dåtidens narkotikapolitiska debatt. De menade att metadon var narkotika och att preparatet därför inte hade någon roll att spela i den svenska missbrukarvården. En rad argument anfördes för att det lilla programmet – knappt hundra patienter – var en samhällsfarlig verksamhet som kunde leda till ökat missbruk.

I boken Metadon på liv och död (Studentlitteratur, 2005) visade jag att konflikten bottnade i oenighet om missbruket skulle ses som ett socialt eller ett medicinskt problem. Konflikten fick ödesdigra konsekvenser för ett stort antal narkomaner. Många dog när de av vårdideologiska skäl förvägrades metadon. Det var först mot slutet av åttiotalet, då hiv spreds epidemiskt bland Stockholms heroinister, som motståndet avtog och vårdformen blev mer accepterad. Men utbyggnaden skedde långsamt. I slutet av nittiotalet fanns uppemot tiotusen svenskar som missbrukade opiater, men bara åttahundra platser i landets fyra metadonprogram. Disciplineringen var hård, patienter som återföll eller misskötte sig löpte stor risk att stängas av. Då fick man ett års ”spärrtid” och hamnade sist i kön. Dödligheten bland de ofrivilligt utskrivna var skyhög.

Under det senaste decenniet har dock mycket hänt. Subutex och Suboxone, nya läkemedel med substansen buprenorfin, har införts (och, i Subutex fall, avregistrerats). Socialstyrelsens regler har mildrats och en mängd nya program har startats. Patientföreningar har etablerats och vården har blivit mer brukaranpassad. Antalet patienter i vårdformen – som numera brukar kallas LARO, läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende – överstiger idag fyratusen. I de största heroinstäderna, Stockholm och Malmö, behöver heroinisterna inte längre köa för att få hjälp.

Utbyggnaden av LARO har emellertid inte skett smärtfritt. Det gamla metadonmotståndet har tidvis blossat upp. Ofta på initiativ av lobbygrupper som sett en mer medikaliserad narkomanvård som ett hot mot den restriktiva narkotikapolitiken, eller av företrädare för behandlingshemsbranschen, som upplevt att deras revir varit hotade.

De senaste två åren har motståndet blivit starkare och bättre koordinerat, i takt med att professionella opinionsbildare gett sig in i debatten. Den utlösande faktorn var Gerhard Larssons missbruksutredning, som i sitt slutbetänkande från våren 2011 argumenterade för en fortsatt utbyggnad och brukaranpassning av LARO-verksamheterna.

Särskilt drivande i motståndet har en grupp moderata politiker varit, men även kristdemokrater och socialdemokrater inom nykterhetsrörelsen har varit aktiva. Motståndarnas argument är som ekon från det vänsterradikala sjuttiotalet – paradoxalt nog, med tanke på att det idag främst är högern som framför dem.

I Expressen (3 oktober 2011) refererade riksdagsledamoten Mats Gerdau (M) till LARO som en ”försåtlig” vårdform. Gerdau beskrev metadon och Subutex som ersättningsdroger och varnade för missbruksutredningens förslag, som han ansåg vara ”äventyrliga vägar in i drogliberalismen”. (För ett bemötande av Gerdau, se denna länk.)

Två andra riksdagsmoderater, Isabella Jernbeck och Anti Avsan, publicerade kort därpå en artikel i Dagens Nyheter (9 oktober 2011) där de jämförde LARO-utbyggnaden med det misslyckade försöket med så kallad legalförskrivning 1965–67, då amfetamin och morfin skrevs ut till narkomaner utan vare sig kontroll eller uppföljning. ”Subutex håller på att ta över hela den illegala marknaden och med detta sker nyrekrytering av unga missbrukare”, hävdade Jernbeck och Avsan. Som belägg anförde de en rapport från KRIS, Kriminellas Revansch i Samhället, en oseriös pamflett byggd på fem intervjuer med KRIS-medlemmar. (Ett antal repliker på Jernbecks och Avsans artikel länkas här.)

Ytterligare ett exempel är riksdagsledamoten Lars-Axel Nordell (KD), som motionerat om att metadon och Subutex bara ska användas för att ”trappa ner och fasa ut narkotikaberoendet”, inte som del i en livslång behandling (motion 2012/13:So279). ”Om substitutionsprogrammen ska finnas kvar måste de utformas i bättre samverkan med socialtjänsten i kommunerna, med stor restriktivitet och syfta till nedtrappning och total drogfrihet”, skriver Nordell, och hänvisar även han till KRIS-rapporten.

Den här typen av argument – att LARO bara är ett byte av en drog mot en annan, att behandlingen håller kvar patienterna i beroende och att den leder till ökat missbruk genom att preparaten säljs till ungdomar på den illegala marknaden – framfördes redan under sjuttiotalet.

Problemet är att argumenten rimmar väldigt dåligt med den internationella forskningen (för en översikt, se denna länk). Efter nästan femtio år och flera tusen vetenskapliga artiklar råder nämligen stor enighet bland forskare om att LARO är den metod som kunnat visa de bästa och mest entydiga resultaten vad gäller behandling av opiatberoende. Sjuklighet och dödlighet hos personer som får LARO minskar dramatiskt. För flertalet leder behandlingen också till en minskning av illegalt drogbruk, kriminalitet och prostitution. Vid en lagom hög dos upplever patienterna varken ruseffekter eller abstinens, utan kan fungera som opåverkade personer, förutsatt att de inte använder andra droger. Med medicinen som hjälp lever många tidigare heroinister helt normala liv.

LARO är dock ingen patentlösning, långt därifrån. Många patienter har fortsatta beroendeproblem, och många hyser en stark önskan om att kunna avsluta behandlingen och klara sig utan medicin. Men det är få som lyckas, för de flesta patienter vet – till skillnad från Lars-Axel Nordell och hans politikerkolleger – att de som frivilligt avslutar sin behandling löper stor risk att återfalla.

Under den gångna hösten har debatten om LARO intensifierats, dels till följd av de krav på en mer lättillgänglig vård som restes efter riksdagsledamoten William Petzälls tragiska dödsfall, dels till följd av avslöjanden i SVT om att det finns patienter som säljer en del av sin medicin.

Problemet med försäljning är reellt och har under senare år bidragit till en ökning av antalet dödsfall där metadon eller buprenorfinpreparat varit inblandade. Oftast har det handlat om personer som missbrukat läkemedlen tillsammans med lugnande preparat, alkohol och andra droger – livsfarliga kombinationer. Många av dem som avlider är nedgångna, socialt marginaliserade personer som inte klarat de krav som ställts i programmen utan skrivits ut. Lösningen är därför knappast att göra vården mer svårtillgänglig och restriktiv, vilket kritikerna vill.

Bakom de politiker som gett sig in i debatten finns ett antal förbudspolitiska lobbyorganisationer. Den viktigaste har jag redan nämnt – KRIS – men även RNS, Riksförbundet narkotikafritt samhälle, är pådrivande.

Vad KRIS anbelangar så har organisationen i närmare tio år bedrivit en mycket ensidig och negativ kampanj mot LARO. Detta har inneburit att man isolerat sig från en viktig grupp av potentiella medlemmar – tidigare kriminella heroinister – vilket också lett till interna stridigheter. För fem år sedan bröt sig ett antal lokalföreningar ur KRIS och bildade X-Cons, en förening som välkomnar LARO-patienter.

De senaste åren har KRIS-kampanjen förts under slagordet ”Statligt knark är också knark” och bland annat finansierats med pengar från Statens Folkhälsoinstitut. Målet är att förbjuda Subutex och Suboxone samt reservera metadonbehandling för en liten skara äldre heroinister. Om det genomfördes skulle det leda till massdöd bland landets opiatmissbrukare.

RNS inställning i frågan är mindre kategorisk. Organisationen är noga med att påtala att man inte är motståndare mot vårdformen som sådan, men att man vill att den ska användas mer restriktivt – en inställning man har haft sedan åttiotalet. I praktiken har det inneburit att man konsekvent har motsatt sig alla de utbyggnader som gjorts genom åren. Hade RNS fått råda så hade vi fortfarande bara haft några procent av opiatmissbrukarna i LARO, istället för att nu börja närma oss den tillgänglighet som finns i andra europeiska länder.

Bland dagens LARO-motståndare finns också drogterapeuter, ”addiktologer” och andra som livnär sig inom den tolvstegsdominerade behandlingshemsbranschen – men även scientologer från Narconon och KMR, Kommittén för mänskliga rättigheter. Detta är personer som gärna orerar om läkemedelsbolagens profithunger, men som behändigt nog glömmer att nämna att de själva har ekonomiska intressen att försvara. Ofta betydligt större intressen än de offentliganställda sjuksköterskor, läkare och kuratorer som arbetar inom de nästan alltid landstingsdrivna LARO-verksamheterna.

Själv anser jag att de politiker som vill förbättra den svenska missbrukarvården borde ägna sig lite mer åt källkritik. Istället för att lyssna på överdrifter och fabler från KRIS och den övriga förbudslobbyn borde man prata med de som faktiskt vet något om LARO-verksamheten. Dels de professionella som arbetar inom programmen och socialtjänsten, och som varje dag försöker hjälpa heroinister till ett bättre liv, dels de som forskar om LARO och försöker kartlägga de brister som finns.

Men framför allt borde man förstås prata med de allra närmast berörda: patienterna i programmen, de som alltjämt köar för att få hjälp samt deras anhöriga.

Gästinlägg om "läckage" av narkotikaklassade läkemedel

De senaste veckorna har diskussionen om "läckage" från metadon- och buprenorfinbehandling - alltså patienter som delar med sig av eller säljer sin medicin - varit hetsig i medierna. Det hela började med ett "avlöjande" från SVT:s lokala Stockholmsredaktion, ABC Nytt, om att man kunde köpa buprenorfinläkemedlet Subutex i ingången till Rosenlunds sjukhus. I realiteten byggde avslöjandet på en brottsprovokation av SVT:s reporter Anna-Klara Bankel, ett förfarande som blivit starkt ifrågasatt och anmält till Myndigheten för radio och teve (fd Granskningsnämnden).

Jag har länge tvekat om jag ska ge mig in i debatten, som jag uppfattat som ytlig, ensidig, moraliserande och bitvis direkt felaktig. Jag har känt att det finns ett starkt behov av sans och nyanser, något jag tror mig kunna bidra med, men samtidigt känner jag mig bakbunden av det pågående forskningsprojekt om "läckage" som jag och min kollega Torkel Richert arbetar med sedan ungefär ett år tillbaka. Det vore oprofessionellt om jag skulle gå ut föregripa våra resultat i nyhetsmedia, innan resultaten blivit granskade och publicerade.

Jag har beslutat mig för att ge några synpunkter på rapporteringen i några kommande blogginlägg, som jag ännu inte skrivit ihop. Igår tog jag dock del av ett intressant inlägg på Facebook, signerat Joakim Bergendahl. Joakim är sjuksköterska och arbetar inom specialistpsykiatrin i Västra Götalandsregionen. Han har arbetar med läkemedelsassisterad behandling med metadon och buprenorfin i nästan tio år, sedan 2003. Jag har fått tillstånd att publicera Joakims intressanta text som ett gästinlägg här på bloggen. Han skriver som privatperson, inte i sin yrkesroll. Ordet till Joakim:


Joakim Bergendahl

Så kallat läckage förekommer överallt där det förskrivs narkotikaklassade eller andra preparat som har missbrukspotential. Här är en uppräkning av de vanligaste grupperna av narkotikaklassade preparat.

Morfin (och massor med andra morfinliknande preparat): Förskrivs från till exempel kirurgmottagningar, vårdcentaler och andra vårdinrättningar. Ett ofta nödvändigt preparat mot svår smärta. Läckage förekommer, men det sker aldrig någon kontroll av huruvida patienterna äter preparaten själva eller säljer dem (eller både och).

Bensodiazpeiner (preparat som exempelvis Xanor, Stesolid): Förskrivs främst från vårdcentraler och psykiatriska mottagningar. Används bland annat som lugnande preparat vid ångestillstånd. Läckage förekommer, men det sker aldrig någon kontroll av huruvida patienterna äter preparaten själva eller säljer dem (eller både och).

Sömnmediciner (preparat som Imovane/Zopiklon, Stilnoct/Zolpidem): Snabbverkande tabletter vid insomningsproblem, förskrivs från vårdcentraler och psykiatriska mottagningar samt andra vårdinrättningar. Läckage förekommer, men det sker aldrig någon kontroll av huruvida patienterna äter preparaten själva eller säljer dem (eller både och).

Centralstimulerande läkemedel mot bland annat ADHD (preparat som till exempel Ritalina, Concerta): Förskrivs från i första hand av psykiatriska och barnpsykiatriska mottagningar. Läckage förekommer, men det sker aldrig någon kontroll av huruvida patienterna äter preparaten själva eller säljer dem (eller både och).

Alkohol (preparat som till exempel rödvin, whiskey, vodka, cider och öl, bara för att nämna några): Får köpas av vem som helst över 20 år, utan krav på recept. Läckage till minderåriga förekommer. Alkohol är som jag givetvis vet inte narkotikaklassat, men är ändå intressant att nämna i sammanhanget. Lagligt är inte detsamma som ofarligt.

Läkemedel vid heroin/opiatberoende (preparat som metadon, Subutex, Buprenorfin och Buprenotex): Förskrivs från specialiserade beroendemottagningar efter noggrann bedömning av patientens beroendeproblem. Läckage förekommer. Till skillnad från ovan nämnda grupper förekommer även, på gott och ont, oftast följande kontroller:

1. De första sex månaderna i en behandling får patienten enligt socialstyrelsens riktlinjer INTE själv ansvara för några doser. Således kommer patienten varje dag till sin mottagning för slumpmässiga urinprovskontroller och övervakat intag av dagens dos.

2. För patienter som efter en lång behandlingstid börjat få ansvara för sina egna mediciner vissa dagar förekommer på många mottagningar så kallade slumpmässiga inringningar. Det innebär att patienten med relativt kort varsel ska infinna sig på sin mottagning och ta med sig kvarvarande mediciner för att redovisa att man har kvar de mediciner som man inte hunnit använda. Om så inte skulle vara fallet kan det innebära olika konsekvenser, beroende på vilken mottagning patienten går till (detta är inget som socialstyrelsen reglerar i detalj). Ibland kan det handla om dossänkningar, ibland att man avslutar patientens behandling omedelbart med eller utan nedtrappning, ibland att patienten får återgå till dagliga övervakade intag av medicinen.

3. Slumpmässiga blodprovskontroller. Patienter med metadon eller buprenorfin ligger oftast väldigt stabilt i sin blodkoncentration över tid när de är välinställda på sin medicin. Visar en sådan kontroll en onormalt stor avvikelse så kan det leda till konsekvenser enligt punkt 2 ovan.

4. Det finns säkert flera andra olika konsekvenser på olika mottagningar men jag tror att de ovan är de vanligaste.

Självklart är det ingen som arbetar med läkemedelassisterad behandling som tycker det är okej att sälja delar av sin medicin. Problemet är bara att det ständigt är gruppen heroin-/opiatberoende som ljuset riktas mot, vilket gör att stigmatiseringen blir oproportionerligt stor mot dem som haft otur att fastna i ett heroinberoende. Dessa personer får ofta finnas sig i att ses som en sämre sorts människor än personer som fastnat i andra drogberoenden. Denna stigmatisering gäller oavsett om personerna säljer delar av sin dos eller inte.

Alltså, när det gäller att försöka förhindra läckage av Subutex/metadon görs redan idag oändligt mycket mer insatser vid förskrivande mottagningar än vid motsvarande förskrivande mottagningar av andra narkotikaklassade läkemedel.

Min huvudsakliga fråga är: Hur kommer det sig? Om man från myndigheter och politiska beslutsförsamlingar tycker det är bra med dessa försök till åtgärder vore det då inte rimligt att ta ett samlat och likvärdigt grepp gällande alla narkotikaförskrivningar? För överallt där det förskrivs narkotiskaklassade preparat kommer det finnas ett visst läckage. Hur stort eller litet det är får framtida forskning visa.

Sverige har kanske en av världens mest strikta föreskrifter när det gäller buprenorfin- och metadonbehandling. Varför specialbehandla just den här gruppen patienter när det annars oftast räcker att luta sig mot Hälso- och sjukvårdslagen vid andra behandlingar? Jag tar i det här inlägget inte någon ställning till om det är bra eller dåligt med särbehandlingen, men om man nu tycker det är bra med rejält reglerade verksamheter inom området narkotikaklassade läkemedel så varför inte likställa dessa riktlinjer och även reglera vilka slags kontroller de övriga förskrivande verksamheterna ska använda sig av för att motverka läckage?

Varför ska till exempel inte Agda, 77 år, kunna bli inringd slumpmässigt från sin vårdcentral för att visa att hon minsann har rätt antal tabletter kvar av sin sömnmedicin? Jo, det förekommer även att äldre människor säljer mediciner och jo, även sömnmediciner kan missbrukas och ge ett beroende som är mycket svårt att komma tillrätta med. Eller är det bara människor som oftast farit väldigt illa under sin uppväxt och haft oturen att bli beroende av heroin som ständigt ska utsättas för samhällets misstänksamhet?

Avslutningsvis ska jag komma med några olika förslag för att komma tillrätta med/stoppa läckage. Här avser jag då läckage av alla sorters narkotikaklassade mediciner. Vilket förslag man föredrar är väl kanske en fråga om vad man har för människosyn och vad man tycker är realistiskt. Hur seriös jag är med förslagen får ni avgöra själva. Se dem bara som möjliga, om än i vissa fall knappast önskvärda.

1. Alla som har narkotikaklassade mediciner får endast och utan undantag så länge behandlingen pågår dagligen eller flera gånger per dag under övervakning inta sina mediciner. Här finns det många nya arbetstillfällen att skapa för vårdpersonal av olika kategorier (vårdpersonal är det dock redan brist på). Samtidigt kan det bli svårt för den enskilde patienten att kunna leva ett någorlunda normalt liv med den uppbundenheten det övervakade intaget skulle innebära. Det kan till exempel vara knepigt att hitta ett arbete som tillåter att den anställde springer fram och tillbaka till sin sjukvårdsmottagning på daglig basis. Men arbetslinjen kanske inte är så viktig i det här fallet?

2. Förbjud alla narkotikaklassade mediciner rakt av! Detta gäller även morfin vid svåra cancersmärtor (det finns nämligen läckage till och med i sådana fall). Obehandlat heroinberoende har också en mycket hög dödlighet samt orsakar mycket smärta, både fysisk och psykisk. Cancerpatienter, andra med smärtproblematik och ångest med mera får helt enkelt hänvisas till den svarta marknaden med allt vad det innebär. (Fråga någon som är/varit heroinberoende så kan ni få information om vad detta innebär.) På plussidan: Mängder med nya arbetstillfällen som narkotikaspanare!

3. Se läckaget för vad det är: En illegal handling som faktiskt i första hand är polisens sak att utreda och lagföra, inte sjukvårdens huvudansvar, även om vårdgivaren givetvis ska arbeta med problemet.

Såvida man inte tycker förslag ett och två verkar som framkomliga vägar så får man tyvärr ta det onda med det goda och göra så gott det går. Det innebär att väga individens personliga ansvar mot läckagerisken och inse att läckage alltid i viss mån kommer att förekomma, åtminstone i ett samhälle som värdesätter individens eget ansvar och frihet och som vill erbjuda humana och vetenskapligt beprövade behandlingar. Alternativt kan man framhålla till exempel Ryssland som ett föregångsland. Där är läkemedelassisterad behandling för opiatberoende förbjudet och den som skriver positiva artiklar om metadonbehandling riskerar att få myndigheternas ögon på sig.

För att inte bli missförstådd: Jag tycker inte att det är okej att sälja sina förskrivna mediciner, oavsett vilken sort det är. Insatser för att minska problemen kan och ska göras, men måste göras humana och i möjligaste mån utformas så att man inte drar alla patienter över en kam.

Joakim Bergendahl

Slutreplik till Folkhälsoinstitutet

Härom dagen svarade Folkhälsoinstitutet på min och Björn Fries hårda kritik. Vår slutreplik var inne i torsdagens Expressen (pappersversionen). Vi publicerar den även här på bloggen:

Folkhälsoinstitutets generaldirektör Sarah Wamala svarar ganska lågmält på vår allvarliga kritik mot hur myndigheten sköter utdelningen av projektmedel för drogförebyggande verksamhet. En kritik som för övrigt också delas av Riksrevisionen, som krävt skärpning. Det handlar om en miljonrullning på 40 Mkr per år.

Sarah Wamala menar att vi inte förstått hur folkrörelsernas arbete går till och hur svårt det är att balansera och främja deras deltagande i drogpreventionen. Vi har dock inte uppfattat att regeringens pengar är avsedda som ett slags dolt verksamhetsstöd till frivilligorganisationer. Vi antog att det var regleringsbrevet som gällde.

Sarah Wamala menar vidare att man visst granskar ansökningarna noga och att man dessutom kräver redovisning och utvärdering från de organisationer som ges ekonomiskt stöd. Om godkända redovisningar inte finns krävs pengarna åter. Det skulle vara intressant med några exempel på projekt där återkrav och återbetalning skett?

I övrigt tackar vi för inbjudan till frukostmöte i nästa vecka. Vi tolkar inbjudan som att Sarah Wamala trots allt tar vår kritik på allvar. Vi ser fram emot att föra konstruktiva samtal om hur arbetet med drogprevention kan förbättras.

Skandalartad pengarullning till "drogförebyggande" insatser

Idag har Björn Fries och jag en debattartikel i Expressen.



Varje år delar regeringen genom Statens Folkhälsoinstitut ut 40 miljoner kronor till drogförebyggande projekt. Utdelningen sker utan uppföljning, utan utvärdering och utan att Folkhälsoinstitutet funderat över om projekten ens i teorin skulle kunna ha några effekter. Pengarullningen fortsätter trots att Riksrevisionen för två år sedan riktade skarp kritik mot verksamheten, bland annat för att någon effektuppföljning inte gjorts.

Många av de projekt som stöds ger ett närmast tragikomiskt intryck. Folkhälsoinstitutet ger till exempel 300 000 kr till Vita Nykter, en organisation som bröt sig ur IOGT-NTO efter att pingstpastorn Åke Green uteslutits 2008, för att organisationen ska ta fram ett rollspel för att utbilda kristen ungdom att ta hand om barn till missbrukare.

Länsstyrelsen i Gävle fick 250 000 kr för att ordna en tävling bland skolelever, som ”i film, bild och musik” ska formulera en ”populärversion” av regeringens strategi mot alkohol, narkotika, tobak och dopning (prop. 2010/11:47).

Ett annat anslag gick till KRIS i Örebro, en lokalorganisation som nyligen uteslutits ur Riks-KRIS, Kriminellas revansch i samhället, efter att föreningens pengar gått till att finansiera en lyxbil och ett hemmagym åt den tidigare ordföranden. KRIS i Örebro (numera Fenix 019) har på tre år fått över 1,1 miljoner kronor till ”KRIS MC”, ett projekt som bland annat syftat till att ”färdigställa en motorcykel”. Anslaget förnyades trots att Folkhälsoinstitutet kände till skandalen med lyxbilen.

De ovan nämnda projekten kan lätt bytas ut mot andra men lika anmärkningsvärda exempel. Folkhälsoinstitutets projektkatalog är full av oseriösa projekt, varav de flesta drivs av välmenande personer inom idéburna frivilligorganisationer.

Enligt Folkhälsoinstitutets regleringsbrev ska de drogförebyggande medlen användas för att stödja tillämpning av redan kända och verkningsfulla metoder, för att utveckla nya arbetssätt och för att sprida kunskap om framgångsrikt och väl dokumenterat arbete. Det poängteras även att de projekt som stöds ska dokumenteras och utvärderas.

Vi har tagit del av ett 20-tal av de ansökningar som erhållit medel från Folkhälsoinstitutet de senaste åren, och vi har även granskat de sakkunnigutlåtanden som myndigheten grundat sina beslut på. Det är upprörande läsning, åtminstone om man instämmer i Gustav Möllers gamla devis om att varje förslösad skattekrona är en stöld från folket. Tydliga kriterier för att bedöma ansökningarna saknas och några försök att anknyta till regleringsbrevets instruktioner görs inte. De sakkunnigas utlåtanden är genomgående så innehållslösa – ofta bara några enstaka rader – att de omöjligen kan ha varit till någon hjälp i beslutsfattandet.

Om organisationen Sambas projekt ”Dizza alkohol och andra droger” skriver till exempel den sakkunnige, Åke Setréus, att ”Samba är nog kapabla att genomföra projektet – dizza tobak [ett tidigare Samba-projekt] var enligt deras egna uppgifter en framgång”. I utlåtandet om projektet ”Oberoende”, ett projekt som syftar till att ta fram en verktygslåda för ANT-förebyggande metoder, ställer samme Setréus den välmotiverade frågan ”Behövs denna verktygslåda?” Han svarar själv: ”Ja, de ingående organisationerna säger så och då får vi väl tro dem. Det mer konkreta innehållet i den symboliska lådan framgår ju inte”.

Den knapphändiga dokumentation som finns avslöjar en arbetsprocess som framstår som helt godtycklig och sakkunniga som verkar djupt okunniga vad gäller drogprevention. Inkompetensen lämnar fältet öppet för nepotism och svågerpolitik. En översiktlig genomgång av de organisationer som erhållit stöd de senaste åren visar att flertalet hör till vad vi kan kalla det förbudspolitiska etablissemanget – ett antal organisationer som lever i ett slags symbios med Folkhälsoinstitutet och andra myndigheter inom den statliga alkohol- och narkotikapolitiken. Organisationer som är kritiska till den förda politiken vet detta och bryr sig därför inte om att söka.

Folkhälsoinstitutets hantering av de drogförebyggande projektmedlen är inget mindre än en skandal. Vi föreslår att regeringen omgående ser över användningen av dessa medel och att man granskar om de pengar som går till idéburna organisationer verkligen fyller sitt drogförebyggande syfte.

Vi ifrågasätter starkt att Folkhälsoinstitutet är rätt myndighet att ansvara för denna verksamhet i framtiden. Vårt intryck är att ansvariga inom institutet saknar både den kompetens och det omdöme som fordras för uppgiften. Generaldirektören Sarah Wamala måste städa upp.

Sällsynt tillfälle av klarsyn

Det har blivit dags att återuppliva bloggen så smått efter min hittills längsta bloggpaus. Jag tänkte börja med något mycket ovanligt - att berömma Maria Larsson. Artikeln publiceras även som krönika i nya numret av Alkohol & Narkotika.

I en tidigare krönika, ”Modernisering i elfte timmen” (Alkohol & Narkotika nr 3 2011), skrev jag om Missbruksutredningens förslag när det gäller den svenska underhållsbehandlingen. Utredaren Gerhard Larsson föreslår att Socialstyrelsens föreskrifter ska ändras, att utskrivningar av moraliska och disciplinära skäl ska undvikas och att vården ska anpassas bättre efter brukarnas behov och önskemål.

Vad har hänt sedan dess? Fram till för några veckor sedan var det enkla svaret: ingenting. Varken med underhållsbehandlingen eller med Missbruksutredningens övriga förslag. Av allt att döma har huvudorsaken varit det starka motstånd som många av förslagen mött, dels från det förbudspolitiska etablissemanget – RNS, KRIS, IOGT-NTO och allt vad de heter – dels från Moderaternas ledamöter i riksdagens socialutskott. Mycket talar för att moderniseringen av underhållsbehandlingen varit en av de främsta stötestenarna.

Sedan riksdagsledamoten William Petzäll tragiskt avled i kön till ett metadonprogram har det dock börjat röra på sig. Dödsfallet innebar att bristerna i missbruksvården hamnade i blixtbelysning. Trycket på politikerna ökade och i ett sällsynt tillfälle av klarsyn insåg Maria Larsson (KD), den ansvariga ministern, att något måste göras.


Maria Larsson och jag under Almedalsveckan i somras. En passande bild till denna ovanliga krönika...

Den 27 september, samma dag som William Petzäll begravdes, gav ministern Socialstyrelsen i uppdrag att snabbutreda frågan om underhållsbehandlingen. Myndigheten ska kartlägga brister, exempelvis vad gäller tillgänglighet och ofrivilliga utskrivningar, samt föreslå åtgärder för att lösa problemen.

Jag tror att detta är en klok strategi av Maria Larsson. Kan man få bort underhållsbehandlingen ur ekvationen, utan att blanda in riksdagen, kommer det troligen att bli enklare att få fram en proposition från Missbruksutredningen.

För en sådan behövs verkligen. Gerhard Larsson la förvisso fram en del svårsmälta förslag, som de kontroversiella huvudmannaskapsförändringarna. De förslagen blir det nog omöjligt att göra något konstruktivt av. Men utredningen innehöll också många goda idéer, varav en hel del skulle kunna genomföras snabbt och smärtfritt.

Gerhard Larssons utredning har ett tydligt brukarperspektiv och innehåller en kraftfull plädering för behovet av att stärka individens ställning i vårdsystemet. Därmed är den ett välkommet brott med den paternalistiska och moraliserande tradition som tidigare varit helt dominerande i den svenska missbrukspolitiken.

Utredningen är alldeles för viktig för att gömmas undan och glömmas bort.

Metadonpatienter i trafiken - som folk är mest

I tisdags publicerades Expressen en debattartikel av moderaten Mats Gerdau, partiets avgående gruppledare i socialutskottet. Mats Gerdau har tidigare uttalat sig mot bättre vetande om metadonbehandling. Denna gång gjorde han det igen, genom att hävda att patienter med metadon eller buprenorfin är trafikfaror som inte alls borde få köra bil. Jag svarade i torsdagens tidning.

På måndag ska jag diskutera ämnet i Studio Ett (17-timmen) tillsammans med Mats Gerdaus partikollega i justitieutskottet, Krister Hammarbergh.

Min Expressen-replik följer också här nedan:



Mats Gerdau och hans moderata riksdagskolleger efterlyser en ”nollvision” för narkotikaklassade läkemedel i trafiken. Gerdau pekar särskilt ut metadon och buprenorfin (Subutex), två preparat som beskrivs som ”droger som inte hör hemma på svenska vägar”.

Metadon och buprenorfin används i underhållsbehandling av personer som är beroende av heroin eller andra opiater. Många patienter som får sådan behandling har fortsatta beroendeproblem, men många blir också helt rehabiliterade och kan leva normala liv utan missbruk. Det är den senare gruppen som får inneha körkort.

Tyvärr är Mats Gerdau dåligt informerad, både vad gäller effekterna av metadon och buprenorfin på körförmågan och vad gäller de regler som redan finns för dem som behandlas med dessa läkemedel.

Psykomotoriska experiment har visat att välinställda metadonpatienter är fullt alerta, med friska människors funktioner och reaktionstider. Detta är dokumenterat i ett flertal internationella studier där forskare studerat metadonets effekter på körförmågan. De studier som finns om buprenorfin visar liknande resultat. Mats Gerdaus påstående om att metadon och buprenorfin ”inte passar ihop med att framföra ett motorfordon” är alltså felaktigt.

För att en patient i underhållsbehandling ska få inneha körkort kräver Transportstyrelsen att personen är fri från missbruk och stabil i sin behandling. För att körkortstillstånd ska medges fordras en noggrann uppföljning med drogtester och läkarintyg under minst två års tid. Patienter med körkort följs även upp kontinuerligt. Varje år krävs ett nytt läkarintyg för att dokumentera att personen är följsam till programmet och fri från missbruk. Denna uppföljning pågår så länge behandlingen pågår och därefter vid minst ytterligare ett tillfälle för de patienter som väljer att avsluta den.

Faktum är att det inte finns någon annan grupp i trafiken som det ställs lika hårda krav på som patienter med underhållsbehandling. Detta hade Mats Gerdau själv kunnat ta reda på, om han bara gjort ett minimum av research innan han skrev sin artikel. Transportstyrelsen hade kunnat informera om de studier och regler som jag nämnt ovan. Chefsläkaren på myndigheten, Lars Englund, hade kunnat berätta att han inte ser några behov av strängare bestämmelser för den nämnda patientgruppen.

Personer som fortsätter att missbruka alkohol eller andra droger parallellt med sin underhållsbehandling kan självklart vara en trafikfara, men för dem finns redan ett verksamt regelverk. Både rattfylleri och drograttfylleri är kriminaliserat och straffbelagt i trafikbrottslagen. Mats Gerdau har alltså identifierat ett icke-problem, och han bemöter det med ett kraftfullt slag i luften.

Beskrivningen av de förment trafikfarliga metadonpatienterna ligger väl i linje med den opinionsbildning som bedrivs av lobbygrupper som KRIS, Kriminellas Revansch i Samhället. KRIS beskrev nyligen metadonpatienter som ”tickande bomber som kör omkring där ute”. Sådana oseriösa påståenden är elakartade – inte bara för att de är felaktiga, utan framför allt för att de bidrar till en omfattande stigmatisering av personer med underhållsbehandling.

Den svartmålning som Mats Gerdau och KRIS deltar i är allvarlig. Den bidrar till att försämra dessa människors möjligheter på arbetsmarknaden, och försvårar därmed deras rehabilitering. Jag har talat med Mats Gerdau och kan inte tänka mig att det är hans avsikt. Men det är likväl det beklagliga resultatet.

Mammorna har tyvärr rätt

Debattartikel publicerad (i något kortare version) i dagens Aftonbladet.

”Måste min son gå ner sig totalt innan han får hjälp för sitt missbruk” undrar Annika Petzäll, mamma till William Petzäll, tillsammans med Agneta Söderlund från Svenska Brukarföreningens anhöriggrupp (Aftonbladet 2/6). Det är tyvärr en motiverad fråga. Problemen inom den svenska missbruks- och beroendevården har varit kända länge. De missförhållanden som de båda mammorna tar upp – höga trösklar till vården, långa kötider, ineffektiva utredningar samt att patienter blir utkastade från vårdinsatser när de visar symptom på de beroendeproblem de sökt hjälp för – förekommer över stora delar av landet.

De båda mammornas krav på en mer human och lättillgänglig vård har starkt stöd i den internationella forskningen, men i Sverige går utvecklingen framåt med myrsteg. Från politiskt håll är det tyst. Försöker man diskutera med det ansvariga statsrådet, Maria Larsson (KD), möts man av ett substanslöst svammel, som bara avslöjar en sak: hennes totala okunnighet. Forskarna sitter på sina kammare. Inom professionerna ägnar man sig åt bevaka sina maktpositioner: inget skall förändras!

Det är nu över ett år sedan Gerhard Larsson, regeringens missbruksutredare, lämnade sitt slutbetänkande till regeringen. Sedan dess har absolut ingenting hänt. Betänkandet, som innehöll ett sjuttiotal konkreta förslag på förändringar i vårdsystemet, samlar damm i någon låda på departementet. Samtidigt fortgår den ansvarsförvirring och de missförhållanden som Annika Petzäll och Agneta Söderlund vittnar om i sin artikel.

Vi håller med mammorna om att det är skamligt. Det är skamligt att vi inte kan få till stånd en ordentlig diskussion om den svenska missbruksvården. Och det är pinsamt att det är två drabbade mammor som till slut lyckas formulera det som politiker och yrkesutövare borde ha förstått för länge sedan.

Johan Kakko, narkomanvårdsläkare och forskare
Björn Johnson, docent i socialt arbete, Malmö högskola

Mediebilden av metadon

Metadonbehandling är den metod inom missbruksvården som det finns mest forskning om. Det är också den metod där forskningen kunnat visa klarast och mest entydiga resultat: som grupp har opiatmissbrukare som får metadonbehandling minskad dödlighet och sjuklighet, minskat illegalt drogbruk, de blir mindre kriminella och prostituerar sig i mindre grad än aktiva heroinister. Behandlingen är, kort sagt, mycket framgångsrik. Detsamma gäller för den nyare och mindre välbeforskare buprenorfinbehandlingen (som ges med läkemedlen Subutex, Suboxone eller Buprenotex).

Metadon- och buprenorfinbehandling är inga patentlösningar, långt därifrån. Det finns problem, till exempel i form av läckage av läkemedlen till den illegala marknaden och därtill kopplad dödlighet utanför programmen. Det finns också en stark kontroll och disciplinering av patienterna samt en avsaknad av psykosociala insatser på många håll, insatser som hade kunnat hjälpa många patienter till ett ännu bättre vårdresultat. Men det hindrar inte att vården sammantaget måste ses som mycket framgångsrik - inte för alla patienter, förstås, men för en stor majoritet.

Trots detta är mediebilden av vårdformen mycket ensidig och negativ. Ibland blir den så extremt skev att totalintrycket blir rent förljuget. Härom veckan blev jag tipsad om en artikel i Norrbottens-Kuriren. Artikeln handlade egentligen om drograttfylla, men den grupp som särskilt lyftes fram var metadonpatienter, som beskrevs som "tickande bomber som kör omkring därute". Som exemplifiering är det rena dumheterna, det finns ingen grupp av beroendepatienter som kontrolleras så strikt som patienterna i metadon- och annan underhållsbehandling. I ett tidigare blogginlägg där jag diskuterade körkortsfrågan konstaterade jag:

För att en person i underhållsbehandling ska få körkort ställer Transportstyrelsen dock hårda krav på att personen ska vara stabil och missbruksfri. För att körtkortstillstånd ska medges kräver Transportstyrelsen en noggrann uppföljning med drogtester och läkarintyg under minst två års tid. Detta följs sedan upp med ytterligare läkarintyg för att dokumentera att patienten är missbruksfri. Det har gjorts omfattande psykologiska test som visat att välinställda underhållspatienter är fullt alerta och har en frisk människas funktion och reaktionstid.

Efter att jag läst artikel Norrbottens-Kuriren gjorde jag en sökning på "metadon" på tidningens nätsajt. Resultatet syns på följande bild:



Som synes har tidningen publicerat ett ganska stort antal artiklar om vårdformen, varav nästan alla är negativt vinklade. De av Norrbottens-Kurirens läsare som inte har egen erfarenhet av underhållsbehandling - och det är ju de allra flesta - måste få intrycket att det är en mycket ineffektiv och skadlig metod. Och det påverkar i förlängningen livsvillkoren för de patienter som har sådan behandling - den negativa mediebilden leder till en omfattande stigmatisering, och försvårar därmed patienternas möjligheter på arbetsmarknaden och i samhället i stort.

Den bild som förmedlas genom Norrbottens-Kuriren är ingalunda unik - när jag söker i mediedatabasen Retriever är den samlade bilden från svenska medier likartad, om än inte lika entydigt negativ (mitt husorgan Sydsvenskan har exempelvis en ganska nyanserad rapportering kring behandlingsmetoden).

Vad beror då den negativa medierapporteringen på? Sannolikt hänger den till stor del samman med de källor medierna väljer att vända sig till - eller som vänder sig till medierna. En organisation som KRIS, Kriminellas Revansch i Samhället, har i närmare tio år bedrivit en mycket ensidig och negativ propaganda mot läkemedelsbehandling i allmänhet och metadon- och buprenorfinbehandling i synnerhet. Detta har jag skrivit om tidigare här på bloggen, bland annat förra sommaren, efter att organisationen skämt ut sig i Almedalen (och dessutom fått pris för det!).

KRIS har omfattande mediekontakter och lobbar också hårt mot politiker, främst inom Moderaterna (det parti som har absolut sämst koll på narkomanvårdsfrågorna och dessutom delegerat ansvaret för frågorna till en samling inkompetenta bänknötare i riksdagen).

Det är säkert ingen slump att källan till Norrbottens-Kurirens påstående om metadonpatienter som "tickande bomber" i trafiken är en KRIS-medlem. Men det är tragiskt att behöva konstatera att medierna idkar så bristfällig källkritik att de inte kontrollerar uppgifter genom att vända sig till personer som vet vad de talar om. När det gäller körkortsfrågan borde man rimligen vänt sig till Transportstyrelsen, för att ta ett enkelt exempel.

I programmet för årets Almedalsvecka läser jag att KRIS nu återigen ska ägna sina lobbningsaktiviteter åt att förtala och kasta skit på opiatberoende, och på de professionella som försöker hjälpa dessa personer - läkare, sjuksköterskor och annan personal inom underhållsbehandling. Den här gången ska de tydligen presentera en "studie", genomförd av en addiktolog (läs "här" om den titeln). Det ska bli intressant att se hur politiker och medier hanterar detta i år. Förhoppningsvis med lite mer kritisk distans än förra året, men fan tro't.

Scientologisk "drogprevention" i blåsväder

Härom veckan hade Svenska Dagbladet en fin granskning av Drogfritt, eller Riksorganisationen för ett drogfritt Sverige, som de egentligen heter. Namnet låter snarlikt Riksförbundet Narkotikafritt Samhälle (RNS), men Drogfritt är en helt annan organisation, med tydliga kopplingar till Scientologikyrkan.

Scientologikopplingarna avslöjades redan för flera år sedan av Uppdrag Granskning, som dokumenterade hur Drogfritt och den scientologiska frontorganisationen Narconon var starkt sammanflätade. UG visade också att svenska kommuner bidrog till organisationens finansiering, bland annat genom att köpa in preventionsmaterial och föreläsningar.

Alexander Breeze, scientolog och sagoberättare. Foto: Svenska Dagbladet.

Svenska Dagbladets granskning - gjord av journalisten Mira Hjort - går dock flera steg längre, genom att gå på djupet och analysera det budskap Drogfritts föreläsare sprider i Svenska skolor. Artiklarna i granskningen kan läsas här, här, här och här, med uppföljningar här, här och här.

Jag var en av flera forskare som tillfrågades om att bistå tidningen med faktagranskning, en granskning som avslöjade närmast hårresande faktafel i Drogfritts "undervisning". Detta gällde inte bara den föreläsning av Drogfritts Alexander Breeze som tidningen hade spelat in (man kan lyssna på ett utdrag här). Även en bok, "Knark och sånt", som Drogfritt i över tio år spridit på svenska skolor och bibliotek, visade sig innehålla mängder av felaktigheter. Psykiatern och docenten Tom Palmstierna och jag läste boken noga. Själv fann jag mer eller mindre uppenbara fel på nästan varje sida. Svenska Dagbladet tar upp några i sin artikel, men fler kan man läsa om i denna recension på bloggen Drogsociologi.

Nu har Drogfritt gått till motoffensiv. I ett par öppna blev (1, 2) tar de heder och ära av Mira Hjort, Tom Palmstierna och mig själv. Av någon märklig anledning verkar de ha utsett mig till huvudfienden. I en förvirrad och rättshaveristiskt text på hemsidan för Kommittén för mänskliga rättigheter - en annan av scientologernas frontorganisationer - beskrivs jag som "Sveriges främsta drogliberal". Några belägg för mina påstått drogliberala böjelser lyckas dock inte skribenterna skaka fram, trots att jag skrivit mer än 50 debattartiklar om narkotikapolitik och säkert 150 blogginlägg.

Drogfritt har även publicerat en lite mer rumsren replik i Svenska Dagbladet. Där tar de upp en del av den kritik som jag och Tom Palmstierna riktade mot deras föreläsningar och informationsmaterial, och försöker bemöta den. Det blir rätt komiskt när organisationen skriver att de tycker att det är

allvarligt när SvD påstår att vissa allvarliga skadeverkningar inte finns. Till exempel att droger och vissa läkemedel inte kan fastna i kroppen eller att man inte kan bli beroende av antidepressiva medel. Det finns en mängd forskning om detta. Det är bara att gå till Fass så kan man läsa om detta, eller CAN, Centralförbundet för alkohol och narkotika. När det gäller drogrester i kroppen har man till och med hittat både kokainrester och nikotinrester i tusenåriga mumier, och vem har inte hört talas om fiskar fyllda med lyckopiller och andra läkemedel. Naturligtvis fastnar det i kroppen.

Det framgår inte av citatet vad Drogfritt menar med att droger "fastnar i kroppen", men lyssnar man på Alexander Breeze så påstår han att alla droger utom alkohol "fastnar i fettet" där de sedan blir kvar och kan leda till "flashbacks" flera decennier i efterhand. När en fd drogmissbrukare återfaller så beror det, enligt Breeze, på att drogerna "lossnat" och gått ut i blodet igen, där de gett ett rus som sedan leder till återfall.

Det stämmer förvisso att vissa (men inte alla) droger är fettlösliga, men detta är också det enda i Breezes fantasifulla berättelse som är korrekt. De allra flesta droger går ur kroppen efter någon eller några dagar, men i undantagsfall kan vissa droger spåras i blod eller urin upp till någon eller några veckor efter intaget. Det gäller exempelvis personer som använt stora mängder av cannabis eller bensodiazepiner. Att vissa droger kunnat spåras i tusenåriga mumier - vilket Drogfritt triumferande konstaterar - hänger naturligtvis samman med att mumier inte har någon ämnesomsättning, till skillnad från levande människor.

Drogfritts påstående om att antidepressiva läkemedel är "beroendeframkallade" är delvis begripligt, men icke desto mindre fel. Det stämmer att exempelvis SSRI-preparat kan leda till utsättningssymptom - alltså abstinensbesvär - och därigenom vara ganska besvärliga att sluta med. Många uppfattar förmodligen detta som ett "beroende", men det är inte så begreppet definieras inom medicinen och den vetenskapliga litteraturen.

Abstinensbesvär är ofta relativt enkla att behandla, men beroende är ett mycket allvarligare fenomen, som hänger samman med de mer eller mindre kroniska förändringar som kan ske i hjärnans belönings- och stressregleringssystem hos personer som använt droger under lång tid. Det "drogsug" beroendet kan leda till månader eller år efter att drogerna gått ur kroppen är mycket svårt att komma till rätta med. Återfall beror ofta på sådant drogsug - ett fenomen som alltså inte har ett dugg med "droger som lossnar ur fettet" att göra.

Om beroende kan man läsa mer i boken Beroendetillstånd, skriven av professor Markus Heilig. Ett mer socialt perspektiv på missbruk och beroende kan man få i professor Bengt Svensson klassiker Pundare, jonkare och andra. Lästips till Drogfritt också, fast jag hyser inga förhoppningar om att dessa sektmänniskor ska begripa.

Reinfeldts förnekelsestrategi

Min nya krönika i Efter Arbetet.

Moderaternas strategi inför nästa val blir allt tydligare. I takt med att trygghetssystemen urholkas fortsätter fattigdomen, arbetslösheten och inkomstklyftorna att öka. Sakpolitiskt står Moderaterna handfallna, för utvecklingen är delvis en direkt följd av deras främsta politiska landvinning, den heliga arbetslinjen. Att rucka på den går inte för sig. Att åberopa finanskrisen fungerade 2010, men Fredrik Reinfeldt och hans allianskamrater kan inte förlita sig på att väljarna köper den förklaringen en gång till. Istället ska problemen förnekas, förminskas eller, om nödvändigt, skyllas på de drabbade.

De tiotusentals sjuka som drabbats hårt av utförsäkringarna har konsekvent avfärdats som ”enskilda fall”. Den ökande barnfattigdomen är inte verklig utan beror, enligt statsministern, på att forskarna använt ett ”relativt fattigdomsbegrepp”. I februari sa Reinfeldts pressekreterare Sebastian Carlsson till radioprogrammet Kaliber (12/2) att han inte ställde upp på bilden av att inkomstklyftorna ökar, för ”om man undantar den tiondel av befolkningen som har lägst inkomst och den tiondel som har högst inkomst så ökar inte klyftorna så mycket”. Sakligt sett är invändningarna rena rappakaljan*, men mönstret är nog så tydligt: problemen finns inte.

Det senaste exemplet på strategin är Fredrik Reinfeldts uttalande i förra veckan om att det inte råder massarbetslöshet i Sverige – trots att arbetslösheten är nästan en procentenhet högre nu än den var inför valet 2006, då Reinfeldt beskrev den som just massarbetslöshet. Men nej: ”Om man tittar på etniska svenskar mitt i livet” har vi i själva verket en låg arbetslöshet, förklarade statministern i en intervju med TT (14/5).

Bild: Fredrik Falk, lånad från sajten Miteroi.

Kan Moderaterna lyckas med denna förnekelsestrategi? Om kritiskt granskande journalistik fortfarande hade varit en prioriterad uppgift för svenska medier hade jag svarat nej. I dagens medieklimat, där tidningarna får allt svårare att ta betalt för kvalitetsjournalistik, blir jag mer osäker. Många stora dagstidningar har prioriterat ned den granskande journalistiken, för att istället låta ”retorikexperter” eller politiska kommentatorer av Lena Mellin-typ avgöra vilka politiker som är mest ”trovärdiga”.

En sak är jag övertygad om, och det är att de indignerade reaktioner som följde på Fredrik Reinfeldts senaste uttalande är fel sätt att möta strategin. Att påstå att det är ”rasistiskt” av statsministern att tala om etniska svenskar, vilket flera vänsterdebattörer gjorde, är dömt att misslyckas. Istället för en debatt om Reinfeldts taffliga försök att omdefiniera det han tidigare kallade massarbetslöshet fick vi en tröstlös dispyt om ett i grunden rätt oförargligt ordval. Högerdebattörer tackade naturligtvis och tog emot.

Bättre än upprördhet och orimliga anklagelser hade varit att lugnt påpeka att statsministern faktiskt bara försöker blanda bort korten. Det är lätt att visa att arbetslösheten har ungefär samma struktur idag som 2006 – unga och utrikesfödda var starkt överrepresenterade även då – och att den varit konstant eller ökat i alla grupper. Till och med bland ”etniska svenskar mitt i livet”.

Det allra bästa hade förstås varit om vänstern också hade kunnat presentera några nya och genomtänkta förslag för att bistå de drabbade, alltså de arbetslösa människor statsministern pekade ut, men själv inte hade något att erbjuda. För mediestrateger och spinndoktorer får ursäkta – det är först med en bra politik som man på allvar kan vinna väljarnas förtroende.

Björn Johnson

* När det gäller den nya sjukförsäkringen har jag i en lång rad inlägg på den här bloggen visat att den lider av en stor mängd systemfel, varav processen kring utförsäkringarna är det mest tydliga. Se till exempel detta inlägg. När det gäller barnfattigdomen så stämmer det inte att Rädda barnen använt ett relativt fattigdomsbegrepp. Den ansvariga forskaren, professor Tapio Salonen, förklarar här. Slutligen är det felaktigt att klyftorna inte skulle ha ökat, även om man nu skulle gå med på att räkna bort de med lägst och högst inkomster (varför man nu skulle göra det - det är ju de med lägst inkomster som drabbats allra hårdast av de ökade klyftorna). Marika Lindgren Åsbrink förklarar här.