Skadereducering på narkotikaområdet, del 4

Här följer sista delen i min artikelserie om skadereducering på narkotikaområdet. Idag vill jag dessutom tipsa om en fin debattartikel i Expressen, signerad Bengt Svensson och Björn Fries, om utskrivningar från beroendevården.

Kritiken
Som framgått av det förra inlägget finns det starkt eller åtminstone tillfredsställande forskningsstöd för alla de skadereducerande åtgärder som tagits upp. Positiva effekter har kunnat visas på såväl individ- som gruppnivå, och när det gäller negativa effekter är det egentligen bara läckage av metadon och buprenorfin till den illegala marknaden som stundom varit ett allvarligt problem. Kritiska perspektiv har dock inte saknats, och jag ska därför avsluta med att ta upp en del av de viktigaste invändningarna från de senaste årens akademiska debatt.

Ur ett nordiskt perspektiv har det till att börja med hävdats att det i praktiken kommer att vara omöjligt att förena skadereducering med en restriktiv narkotikapolitik; ett ökat fokus på skadereducering på sikt kommer att leda till att förbudsmodellen måste överges, har det hetat. Detta argument har dock tillbakavisats av den finske forskaren Tuukka Tammi, som i sin avhandling visat att utbyggnaden av skadereducerande åtgärder i Finland skett parallellt med att den straffrättsliga kontrollen över narkotikabruket skärpts. Tammis slutsats är att skadereducering inte inneburit någon förskjutning i riktning mot en mer liberal narkotikapolitik. Tillsammans utgör skadereducering och sträng narkotikakontroll ett nytt ”dubbelspårigt paradigm” i narkotikapolitiken, menar han.


Tuukka Tammi, finsk drogforskare.

En annan invändning som framförts är att fokuseringen på skadereducering lett till att hälsorelaterade mål prioriterats alltför starkt, vilket gått ut över mål som social integration och rehabilitering. Enligt den skotske drogforskaren Neil McKeganey har skadereduceringstanken lett till att man helt tappat tron på möjligheten till drogfrihet inom den brittiska narkomanvården (under de senaste åren har dock detta börjat förändras i och med "recovery"-rörelsens uppsving, se denna och denna artikel).

Skadereduceringsförespråkare har bemött detta genom påtala att skadereducering inte på något sätt handlar om att förneka önskvärdheten av drogfrihet. Skadereducering handlar istället om att göra en mer realistisk bedömning av möjligheten till drogfrihet för många narkomaner, inklusive dem som ännu inte är motiverade att söka vård.

Många skadereduceringsförespråkare menar att polariseringen mellan skadereducerings- och drogfrihetsfilosofierna har varit till skada för narkomanerna. Det har därför blivit vanligare att beskriva skadereducering som en oavbruten linje mellan två poler, med tungt missbruk vid den negativa polen och stabil drogfrihet vid den positiva. Åtgärder bör med ett sådant synsätt sättas in där narkomanen befinner sig, för att därifrån – utan tvång eller krav – försöka påverka honom eller henne i positiv riktning.


Den brittiske drogforskaren Neil McKeganey är en av skadereduceringsmodellens skarpaste kritiker.

Oavsett detta har McKeganey otvivelaktigt en poäng i sin kritik, om det är så att prioriteringen av skadereducering leder till att resurserna till annan vård blir alltför eftersatta. Det är inte rimligt att exempelvis endast erbjuda underhållsbehandling åt personer som vill ha traditionell, drogfri behandling.

En tredje invändning, som också framförts av Neil McKeganey, handlar om effekterna av skadereducering på samhällsplanet. McKeganey tillstår att många skadereducerande åtgärder har god evidens på individ- och gruppnivå. Han menar dock att denna evidens handlar om begränsade studier på specifika målgrupper. Däremot finns inga data om vad en mer fullskalig utbyggnad av exempelvis säkra injektionsrum och heroinförskrivningsprogram skulle kunna innebära. McKeganey hävdar också att det inte finns något som tyder på att satsningarna på skadereducering verkligen har minskat narkotikans skadeverkningar på det brittiska samhället som helhet. Detta är förvisso korrekta iakttagelser, men heroinförskrivning och injektionsrum har aldrig varit avsedda som några ”fullskaliga” eller heltäckande insatser. Vad gäller invändningen om samhällseffekter så är den omöjlig att bedöma. Vi kan omöjligen veta hur situationen skulle ha sett ut utan skadereducering.

Referenser och lästips
Skadereduceringens idéhistoria kan spåras tillbaka åtminstone till 1960-talet, då den amerikanske sociologen Alfred Lindesmith i The addict and the law (Bloomington: Indiana University Press 1965) formulerade sin inflytelserika kritik av den amerikanska narkotikalagstiftningen. Ett tidigt nordiskt exempel på en argumentation för skadereducering ur ett rättighetsperspektiv är Nils Christies och Kettil Bruuns klassiker Den goda fienden (Stockholm: Rabén & Sjögren 1985).

För en beskrivning av den tidiga skadereduceringsrörelsen och dess filosofi, se Russel Newcombes artikel ”The reduction of drug related harm: A conceptual framework for theory, practice and research” i antologin The reduction of drug related harm (London: Routledge 1992). En diskussion om rörelsens olika inriktningar finns i Toivo Hurmes artikel ”Skadereduktion – ett begreppsligt problem i narkotikapolitiken” (Nordisk alkohol & narkotikatidskrift nr 4, 2002).

När det gäller olika skadereducerande åtgärder återfinns en utförlig diskussion om underhållsbehandling – med utgångspunkt i svenska erfarenheter – i min egen bok Metadon på liv och död (Lund: Studentlitteratur 2005). I boken, som pläderar för skadereducering ur det som här har kallats ett folkhälsoperspektiv, diskuteras även en rad andra skadereducerande åtgärder.

Ett exempel på en välskriven forskningsöversikt om sprutbytesprogram är Alex Wodaks och Annie Cooneys ”Do needle syringe programs reduce HIV infection among injecting drug users? A comprehensive review of the international evidence” (Substance Use & Abuse nr 6–7, 2007). Fler referenser samt en diskussion om det svenska politiska spelet i frågan återfinns i min debattartikel ”Forskningsfusk i sprutbytesfrågan” (2006).

När det gäller säkra injektionsrum finns en diskussion om de kanadensiska erfarenheterna och hänvisningar till forskningsresultat i en artikel av Evan Wood m.fl., ”The Canadian government’s treatment of scientific process and evidence: Inside the evaluation of North America’s first supervised injecting facility” (International Journal of Drug Policy nr 3, 2008).

En bra översikt över internationella erfarenheter av heroinförskrivning finns i Gerry Stimsons och Nicky Metrebians rapport Prescribing heroin – What is the evidence? (York: Joseph Rowntree Foundation 2003). Referenser till mer aktuella studier finns i Björn Rames artikel ”Heroinbehandling på frammarsch – men inte i Sverige” (Läkartidningen 2008).

Ett kritiskt nordiskt perspektiv på skadereducering finns bland annat i Ditte Andersens och Margaretha Järvinens artikel ”Harm reduction – ideals and paradoxes” (Nordic Studies on Alcohol & Drugs nr 3, 2007). Tuukka Tammis avhandling om de finska erfarenheterna av att kombinera skadereducering och förbudspolitik har titeln Medicalising Prohibition (Helsingfors: Stakes 2007).

Neil McKeganey har framfört sin kritik mot brittisk narkotikapolitik i många sammanhang, bland annat i artiklarna ”The lure and the loss of harm reduction in UK drug policy and practice” (Addiction research and Theory nr 6, 2006) och ”The challenge to UK drug policy” (Drugs: Education, prevention and policy nr 6, 2007). Den förstnämnda artikeln följs även av flera läsvärda svar.