Kampen mot fusket måste föras mer systematiskt

Här är en två år gammal artikel som publicerades i Malmö högskolas tidskrift Praktik & Teori (nr 2, 2009). Jag kritiserar högskolans bristande arbete mot studentfusk. Min kritik om avsaknaden av systematiskt arbete mot fusk kvarstår, även om jag har fått intrycket att disciplinnämnden fungerar som en något skarpare instans numera.

För ett par år sedan undervisade jag på en uppdragskurs inom ramen för en KY-utbildning (kvalificerad yrkesutbildning). Vid ett av de första kurstillfällena gav jag studenterna i uppgift att skriftligt besvara ett par frågor utifrån kurslitteraturen. Efter hand som svaren lämnades in kunde jag med stigande förvåning konstatera att åtta av de nio hade kopierat delar av sina svar från internet. Flera av dem hade klippt in avsnitt som jag direkt kunde identifiera som härrörande från en av mina egna texter, en kulturartikel om ungdomsbrottlighet som publicerats i Sydsvenskan.

Jag drog genast slutsatsen att det hela måste bero på missförstånd och bristande förkunskaper. En del av skulden var naturligtvis min egen – jag hade inte varit tillräckligt tydlig med vad jag förväntade mig av studenterna, utan förutsatt att de var vana vid arbetsformen eftersom de var i slutet av sin utbildning. Jag bestämde mig därför raskt för att inte göra någon stor sak av det hela, utan förklarade bara för studenterna vad som var fel och att de skulle få göra om uppgiften. De berättade då samstämmigt att klipp- och klistra-modellen var vad som hade förväntats av dem tidigare under utbildningen (som hade skett vid en folkhögskola), och att de aldrig hade arbetat på något annat sätt.

När jag har berättat om denna lärorika erfarenhet för kolleger har de flesta varit överens med mig om att plagiat är ett växande problem. Skälen till ökningen kan man spekulera om, men betydelsen av internet – med lättillgängliga texter om snart sagt varje upptänkligt ämne – kan knappast överdrivas. Därutöver misstänker jag att gymnasieskolans nya undervisningsformer, där arbetet i allt högre grad går ut på att eleverna bedriver ”forskning” på nätet, har haft stor betydelse. Sådan ”forskning” verkar nämligen allt som oftast innebära att eleverna söker detaljerad information om mycket avgränsade ämnen, för att sen sätta ihop en ”rapport” med hjälp av ordbehandlingsprogrammets kopiera- och klistra in-funktioner.

Den övervägande delen av de plagiat vi upptäcker är säkerligen godartade, i den bemärkelsen att de snarare beror på bristande kunskap om vad som är tillåtet och inte tillåtet än på ont uppsåt. Tidsbrist spelar sannolikt också en viktig roll – när inlämningsuppgiftens deadline närmar sig är det lätt att ta till knep som man kanske misstänker är otillåtna.

Godartat fusk förekommer bland alla sorters studenter och på alla utbildningar och nivåer, men jag tror generellt sett att problemen är större på högskolorna än på de traditionella universiteten. Malmö högskola har lyckats väl med att uppnå målet om breddad rekrytering, men det är en utveckling som rymmer såväl fördelar som nackdelar. När studenterna i allt högre grad kommer från hem utan erfarenhet av akademiska studier innebär det att vi måste ägna mer tid och kraft åt att förklara vad vi förväntar oss av dem och vad akademiska studier innebär. Sådan information får inte vara beroende av enskilda lärares initiativ, utan måste ske i mer organiserad form.

En annan effekt av den breddade rekryteringen är att vi får allt fler studenter som förvärvsarbetar parallellt med studierna, eftersom de inte vill skuldsätta sig. Om det stämmer att tidsbrist ökar risken för fusk så är detta ytterligare en omständighet som talar för att högskolan borde avsätta resurser för organiserat förebyggande arbete.

Uppsåtligt fusk är ett mindre problem än de godartade plagiaten. Även här kan dock kritik riktas mot högskolans tandlösa sätt att hantera fenomenet. För några år sedan var jag anställd vid Arbetslivsinstitutet, men arbetade extra med uppsatshandledning vid socionomutbildningen vid Fakulteten för Hälsa och samhälle på Malmö högskola. Vid ett tillfälle blev jag misstänksam när jag skulle examinera en kandidatuppsats. Uppsatsen var svag och språkligt torftig, men emellanåt förekom rediga och välformulerade avsnitt som även innehållsligt höll god klass. En halvtimmes googling visade att någon av de två författarna, eller kanske båda, hade klippt in ett antal kortare avsnitt från olika internetsidor.

Efter seminariet konfronterade jag studenterna med plagiaten, varvid den ena erkände att hon hade kopierat avsnitten. Hon hade inte förstått att man inte fick göra så, hävdade hon – en uppenbar lögn från en student som läser sista terminen på en högskoleutbildning. Jag meddelade studenterna att uppsatsen var underkänd och att de kunde räkna med att bli anmälda till disciplinnämnden. Därefter ägnade jag ett antal timmar åt att gå igenom uppsatsen och jämföra med titlarna i källförteckningen. Jag fann då ytterligare ett antal direktcitat som inte hade markerats i texten. Sammantaget handlade det om en knapp sida med plagiat, som jag nogsamt redovisade i min anmälan. Sannolikt hade jag kunnat hitta mer om jag hade letat ännu grundligare.

Drygt en månad senare blev jag kallad till disciplinnämndens sammanträde. Studenterna dök inte upp, men de hade skriftigt meddelat att allt var ett missförstånd och att de inte hade avsett att fuska. Jag vidhöll att det handlade om plagiat och föreslog en kortare avstängning som påföljd. Till min ohöljda förvåning valde emellertid nämnden att gå på studenternas linje. En knapp sida plagiat var inte tillräckligt för att påvisa uppsåt att vilseleda, menade nämnden. Studenterna friades helt.

När jag gick från sammanträdet funderade jag på vad jag skulle göra nästa gång en liknande situation uppkom. Skulle jag gå vidare, ånyo ägna ett antal obetalda timmar åt att granska uppsatsen och författa en ännu mer utförlig anmälan, eller skulle jag bara strunta i alltihop? Frågan verkade inte ha något självklart svar.

Efter att jag fått anställning vid högskolan 2007 diskuterade jag mina erfarenheter av disciplinnämnden med en kollega. Hon berättade då om ett annat fall, där två studenter hade anmälts för att ha lämnat in en kandidatuppsats som till stora delar var ordagrant plagierad från andra källor. Vid en granskning av de båda författarnas studiegång hade dessutom tidigare oklarheter och plagiat upptäckts – bland annat hade en av studenterna lämnat in plagierade inlämningsuppgifter, vilket inte anmäldes eftersom det låg för långt tillbaka i tiden.

Kollegan berättade att ärendet med kandidatuppsatsen hade tagit flera månader att avgöra och slutligen resulterat i en avstängning på en (1) månad. För studenter som är så gott som färdiga med sin utbildning är en så kort avstängning inte någon sanktion att tala om. Eftersom ärendet tog så lång tid att bereda kunde dessutom båda studenterna delta i den gemensamma avslutningsceremonin, och när avstängningen trädde i kraft var terminen slut sedan länge.

Det allvarligaste med fall av den här typen av fall är inte de uteblivna sanktionerna i sig, utan de signaler som sänds till lärare och andra studenter. Signalen till studenterna är att fusk inte är särskilt allvarligt, och definitivt inte något som renderar kännbara sanktioner om det uppdagas. Signalen till lärarna är att man lika gärna kan strunta i att anmäla fusk, eftersom det inte är värt besväret. Varför ägna obetalt övertid åt anmälningar som troligen ändå inte ger något resultat?

Min uppfattning är sammantaget att lärosätena måste ta plagiat och andra former av fusk på betydligt större allvar än vad som hittills varit fallet. Det godartade fusket kan sannolikt minskas radikalt om vi satsar seriöst på att bygga upp generella förebyggande insatser. Med förebyggande insatser menar jag inte system av typen Urkund – även om Urkund förvisso är ett användbart verktyg som borde utnyttjas mer – utan mer systematiska, långsiktiga insatser av den typ forskaren Jude Carroll förespråkat (se Praktik & Teori).

När det gäller det mer uppsåtliga fusket måste högskolans disciplinnämnd ta sin uppgift på större allvar. Vid allvarliga fall måste högskoleförordningens möjlighet till maximalt sex månaders avstängning kunna utnyttjas. Med tanke på allvaret i en fuskanklagelse måste den hanteras skyndsamt. Den får inte bli beroende av den enskilde lärarens obetalda övertidsarbete. En möjlighet är att inrätta en särskild tjänstefunktion dit lärare kan anmäla misstänkta fall av fusk. En sådan funktion kan ha till uppgift att utreda fuskärendena samt, vid behov, lämna dem vidare till disciplinnämnden.

Upprörande nyheter

Jag är ledsen över den dåliga frekvensen på bloggandet, men det är så stressigt för närvarande att jag knappt hinner följa med i nyhetsflödet. Den gångna veckan har annars varit intressant, Helsingborgs Dagblad har rosat marknaden med två starka avslöjanden.

Först skrev man om Egmont förlags samarbete med Migrationsverket, ett samarbete som i ett slag förvandade Bamse från världens snällaste till världens dummaste björn. Jag har sagt upp min sons prenumeration i protest (han älskar Bamse, så jag får skaffa äldre Bamsetidningar åt honom istället, i dagsläget är det omöjligt att stödja Egmont).

I torsdags avslöjade HD så att socialtjänsten i Landskrona är hemma och rotar i folks kylskåp innan de beslutar om socialbídrag. En utförsäkrad kvinna hade inte råd att köpa mat, men fick nej till matpengar efter att socialtjänstens inspektörer varit hemma hos henne och konstaterat att hon minsatt hade både makaroner och smör.

Det var sådana kränkningar den socialministern Gustav Möller i det längsta ville undvika när det socialdemokratiska välfärdsbygget inleddes under 1940-talet (Lästips: Bo Rothsteins Vad bör staten göra? från 1994).

Nu tror jag förvisso inte att det är vanligt att socialen går till sådana vidriga ytterligheter - från Socialstyrelsens sida trodde man att det handlade om en skröna - men det är ändå ännu ett obehagligt tecken på att något gått rejält snett med välfärdspolitiken under senare år. Ett förakt för svaghet och en kultur av misstänksamhet verkar frodas, inte bara i samhället i stort utan även i delar av välfärdsbyråkratin. Vissa arbetsuppgifter måste man protestera mot, nej vägra utföra. "Annars är man bara en liten lort", som Jonatan säger i Bröderna Lejonhjärta.

Man kan verkligen fundera över vilken kultur som råder inom socialtjänsten i Landskrona. I en högklassig granskning från 2009 visade HD bland annat att kommunala chefer utnyttjade bidragstagare för privat trädgårdsarbete, flyttning och annat, eftersom "arbetsplikt" råder.

En annan upprörande artikel publicerades i dagens Sydsvenskan. Den handlar om det uppmärksammade fallet med mangaöversättaren som dömdes för barnpornografibrott efter att ha innehaft tecknade mangaserier. Här är det alltså polisen som rotar i folks bokhyllor. Mycket läsvärt!

Slutligen vill jag tipsa om ett par intressanta narkotikapolitiska artiklar. Dels en bra artikel av beroendeläkaren Joar Guterstam kring missbruksutredningens förslag, han besvarar en tidigare artikel av socionomstudenten Terese Farkas. Slutligen en artikel av den centerpartistiska läkaren Anders W Jonsson, som kritiserar Moderaternas narkotikapolitik. I vanliga fall har jag svårt för Jonsson - han är en av arkitekterna bakom den inhumana sjukförsäkringsreformen - men i detta fallet har han helt rätt (även om han kallar Suboxone för Subaron).

Intressant självbiografi om missbruk

Magnus Callmyrs självbiografi har den något otympliga titeln Smålänning, civilekonom, försäljningschef, alkoholist & "jävla narkoman". Det är en intressant bok som ger en både typisk och otypisk bild av drogmissbruk. Magnus Callmyrs väg in tungt narkotikamissbruk är inte den vi känner från populärkulturen ofta rätt slentrianmässiga beskrivningar.



Magnus Callmyr föds märkesåret 1968 och växer upp i Tranås i Småland, som son till en ensamstående mamma, aktiv inom socialdemokratin. Det går bra för honom i skolan, han engagerar sig inom MUF och frikyrkan, han har en starkt drivkraft att lyckas. Efter värnplikten utbildar han sig till civilekonom och lyckas efter diverse turer slå sig fram till en tjänst som försäljningschef i ett IT-företag.

På andra sätt är berättelsen mer typisk. Magnus Callmyr föds utanför äktenskapet, vilket fortfarande var en skam i Tranås i slutet av 1960-talet. Han beskriver känslor av att vara oönskad, han var "pojken som aldrig borde ha fötts". Uppväxten kantas av känslor av ensamhet, av att vara annorlunda och utanför, något som blir än mer tydligt när han blir frälst och går med i frikyrkan.

I efterhand framstår religionen som det första i en lång rad olika missbruk. Religionen följs av alkohol och sex, alltmer destruktivt, och självmordstankar. Efter att modern hastigt och oväntat avlider 1998 går det ordentligt snett - han kollapsar, hamnar på psyket och förlorar senare sitt arbete. De följande åren kretsar kring ett allt tyngre och intensivare missbruk av alkohol, cannabis, amfetamin.

Magnus Callmyr försöker sluta flera gånger, men återfaller. Beskrivningarna av mötena med vårdsystemet hör till bokens mest intressanta avsnitt. Han vill verkligen ha hjälp, och har tydliga önskemål om hur denna hjälp ska se ut (psykoterapi, behandlingshem), men stöter hela tiden på hinder i form av oförstående läkare och socialsekreterare, som bara har standardlösningar att erbjuda.

Magnus Callmyrs beskrivningar av vårdkontakterna är bitvis närmast tragikomiska, men samtidigt inte särskilt förvånande. Bristerna i missbrukarvården har varit kända länge, och har nyligen dokumenteras ingående av Missbruksutredningen. Öppenvård inom socialtjänsten och drogtester på beroendemottagningen har utan tvekan en viktig roll att fylla för många missbrukare, men utbudet måste vara betydligt större än så. Dessutom krävs det att klienten är med på banan och tror på insatserna, vilket uppenbarligen inte varit fallet i Magnus Callmyrs fall.

Magnus Callmyrs väg ut ur missbruket är en process kantad av behandlingsförsök och återfall. På ett behandlingshem med tolvstegsbehandling får han viktiga verktyg, men varaktig drogfrihet uppnår han först 2006, efter att han till sist fått den terapikontakt han så länge efterfrågat. Längs vägen gör han fler negativa erfarenheter av myndigheterna. Med suverän okänslighet kräver exemeplvis Arbetsförmedlingen att Magnus ska arbetsträna hos Svenska kyrkan. När han förklarar att detta inte är lämpligt, givet sin komplicerade religiösa bakgrund, tolkar Arbetsförmedlingen detta som arbetsvägran och beslutar att han inte står till arbetsmarknadens förfogande. Ergo: ingen a-kassa.

Smålänning, civilekonom, försäljningschef, alkoholist & "jävla narkoman" är en personlig, självutlämnande och läsvärd bok. Den är utgiven på eget förlag och hade vunnit på en noggrann språklig genomgång, för tyvärr finns en hel del korrekturfel, vilket skämmer helhetsintrycket. Det är synd, men låt det inte hindra er från att läsa boken. Den ger en annorlunda bild av drogmissbruk jämfört med de vi är vana vid från medierna, men framför allt erbjuder den gott om kritiska illustrationer av missbrukarvårdens problem med köer, knappa resurser och bristande samverkan. Den visar också på det dåliga bemötande personer med missbruksproblem ofta får av okunniga myndighetspersoner.

Fotnot. Magnus Callmyr är mycket aktiv på nätet, via Twitter, blogg och egen hemsida. Där finns mer information om boken, liksom många skarpa och läsvärda debattinlägg.

Befriande förslag från Missbruksutredningen

Min nya krönika i Efter Arbetet publiceras även nedan. Den handlar om Missbruksutredningens förslag.

Härom veckan lämnade Missbruksutredningen sitt slutbetänkande till regeringen, två digra luntor om sammanlagt nästan 1000 sidor. Men så har utredaren Gerhard Larsson också haft ovanligt lång tid på sig att fundera, tre år – förmodligen delvis för att den ansvariga ministern Maria Larsson (KD) var obekväm med missbruksfrågorna och ville få bort dem från sitt bord.


Gerhard Larsson presenterar sitt slut-
betänkande. (Foto: Drugnews)

Totalt innehåller betänkandet ett 70-tal förslag av olika storlek och dignitet. Bland dem finns en kontroversiell huvudmannaskapsförändring: Gerhard Larsson vill flytta huvudansvaret för missbrukarvården från kommunernas socialtjänst till sjukvården. Han vill också skrota den befintliga tvångsvårdslagstiftningen, LVM, och placera all tvångsvård inom psykiatrin.

Det mest revolutionerande handlar dock inte om huvudmannaskapet eller tvångsvården, utan om utredningens tydliga argumentation för behovet av att stärka individens ställning i vårdsystemet. Brukarperspektivet löper som en röd tråd genom texten, på ett sätt som aldrig tidigare skådats i liknande sammanhang.

Gerhard Larsson föreslår en förstärkt vårdgaranti, med rätt för den enskilde att vänta sig till andra vårdgivare om myndigheterna inte klarar att erbjuda vård inom 30 dagar. Han vill ha en lagreglerad rätt till ett gott bemötande och talar om vikten av att tillvarata brukares erfarenheter och synpunkter. Och han betonar samhällets skyldighet att hjälpa även de personer som saknar kraft eller vilja att ta sig ur missbruket, bland annat genom sprutbytesprogram för injicerande narkomaner.

Det är befriande att läsa. Harm reduction, skadebegränsning, har länge varit en integerad del i drogpolitiken i de flesta EU-länder, men Sverige har strategin fram till nu brukat avfärdas som ”drogliberal” och som oförenlig med målet om ett narkotikafritt samhälle. Faktum är att ordet skadebegränsning knappt ens kunnat nämnas utan att moralpaniken visat sitt fula tryne. Gerhard Larssons utredning är ett mycket välkommet brott med den paternalistiska och moraliserande tradition som tidigare varit helt dominerande i vårt land.

Reaktionerna på utredningsförslagen har varit försiktiga, men väntade. Det är de närmast berörda som talar för sina sjuka mostrar. SKL och socionomernas fackförbund försvarar det kommunala huvudmannaskapet. Tvångsvårdföreträdare försvarar LVM. Alltmedan politikerna tiger.

Att något radikalt verkligen behöver göras tycks de flesta som arbetar inom missbruksområdet vara rätt överens om. Nackdelarna med det delade huvudmannaskap, det fragmenterade vårdutbudet och de långa väntetiderna i vården är problem som varit kända länge. Detsamma gäller bristerna i LVM, en lagstiftning som innebär att missbrukare slentrianmässigt låses in i upp till sex månader, utan att de dömts för något brott.

Men frågan är ändå om våra politiker har det mod som krävs för att rösta igenom så pass genomgripande förändringar som vi nu talar om. Inom regeringen kommer Maria Larsson få bekymmer med Moderaterna, som säkert får svårt att acceptera en del av utredningens mer progressiva och brukarorienterade förslag.

Många förslag kommer också att möta hård kritik i remissbehandlingen, för här finns starka aktörer med intressen att försvara och gott om vårdideologiska låsningar. Vi vet vad vi har, även om det inte funkar särskilt bra. Vi vet inte vad vi får. Det är en trist men begriplig logik. Men låt oss hoppas att jag har fel i min pessimism.

Shamanens sång - en roman om ett mörkt kapitel i svensk sjukvårdshistoria

Hjärtläkaren Martin Lehman är besviken över samhällsutvecklingen och trött på byråkratiseringen och det ständiga omorganiserandet inom sjukvården. När hans hustru dör söker han sig till Afrika, för u-landstjänst inom Läkare utan gränser. I Burundi återfår han en del av sitt engagemang för läkararbetet.

Samtidigt drabbas hans dotter, sjuksköterskan Johanna Lehman, av en svår whiplashskada efter en bilolycka. Hennes möte med sjukvården och Försäkringskassan blir en katastrof. De flesta av de läkare hon möter är oförstående inför hennes smärtor, eftersom de inte går att ”belägga objektivt”. Hon ifrågasätts, förnedras och får så småningom sin sjukpenning indragen.

I sin desperation skickar Johanna ett mejl till sin far, som själv blivit svårt sjuk och hamnat på sjukhus. När han läser det bestämmer han sig för att resa tillbaka till Sverige och ställa de läkare som förgripit sig mot hans dotter till svars. Väl i Sverige söker Martin Lehman upp dem, en efter en. Han vill skipa rättvisa – eller är det hämnd han söker?

Detta är i stora drag handlingen i smärtläkaren Jan Lidbecks roman Shamanens sång, utgiven på egna förlaget Arcona. Hans roman kan beskrivas som en samtidsthriller i sjukvårdsmiljö, med satiriska inslag. Det är en effektivt skriven bok, korta snabba kaptitel driver handlingen framåt. Större delen av boken sträckläste jag.


Jan Lidbeck.

Jan Lidbeck kompletterar handlingen med fiktiva nyhetsartiklar, vilket ger en dokumentär prägel. Eftersom jag forskat om sjukskrivningsdebatten känner jag igen allt, och har stort nöje åt de påhittade men ytterst verklighetstrogna artiklarna.

Sjukfrånvaron har debatterats intensivt i flera år, men Jan Lidbeck visar att det fortfarande finns mycket kvar att säga. Hans främsta måltavlor är läkarkollegerna. Allmänläkaren Rutger Jäger, neurologen Felix Clemens och psykiatern Kuno Böhle är alla karikatyrer, men med tydlig verklighetsbakgrund. Deras sätt att tänka och resonera om de smärtsjuka patienter de möter – med begrepp som ”diffusa diagnoser”, ”somatisering” och ”sjukdomsvinster” – är lätt att känna igen från den debatt som förts i exempelvis Läkartidningen.

Smärtsjukdomar och stressrelaterade diagnoser har mycket låg status i dagens svenska sjukvård. Patienter med sådana sjukdomar hamnar ofta i kläm och riskerar att råka mycket illa ut i mötet med sjukvården och försäkringssystemet. Min tro är att vi i framtiden, då kunskapen om de fysiologiska grunderna för dessa sjukdomar blivit mer kända, kommer att se tillbaka på detta som ett mörkt kapitel i den medicinska historien.

Jan Lidbeck delar utan tvekan den uppfattningen. Hans svidande vidräkning med svensk sjukvård får mig att associera till PC Jersilds klassiker Babels hus från 1978, en bok som framför allt kritiserade den opersonliga behandling som patienter utsattes för på dåtidens storsjukhus. Shamanens sång kommer knappast att få ett lika brett genomslag som Jersilds bok, men jag hoppas att den kommer att läsas och diskuteras i läkarkretsar och bland sjukvårdspolitiker. Det är en viktig roman.

På boken hemsida finns bland annat populärvetenskaplig information och länkar till vetenskapliga ariklar om smärtproblematik.

Updatering. Jan Lidbecks bok får mig att tänka på Åsa Kadowakis bok om sjukskrivningar, som jag nämnde i detta blogginlägg. kadowakis bok påminner en del om Lidbecks - fast precis tvärt om.

Verkliga missförhållanden blir stark journalistik

Efter en ganska seg inledning utvecklade sig gårdagens Uppdrag granskning till en mindre klassiker. Till skillnad från de hemska och upprörande socialtjänstkatastrofer som brukar vara Uppdrag gransknings paradgren lyckades man i granskningen av FAS 3 att tydligt visa på systemfel, nämligen de som finns i regeringens arbetsmarknads- och socialförsäkringspolitik.

Programmet innehöll faktiskt det mesta man kan begära av en granskande dokumentär: ett allvarligt missförhållande, läckta internrapporter som demonstrerade detta missförhållande, en blåljugande myndighetschef, centrala mejl från Arbetsförmedlingen med order till lokalkontoren om hur de skulle skönmåla FAS 3 om medierna hörde av sig, enkätfusk*, en svarslös minister... Om ni missade programmet måste ni helt enkelt se det på SVT Play!

Vad gäller den blåljugande myndighetschefen, Arbetsförmedlingens generaldirektör Angeles Bermudez Svankvist, kan man fundera en stund över hennes motiv. Borgerliga politiker har ofta kritiserat tidigare S-regeringar för att utnyttja lojala myndighetschefer för att skönmåla deras politik. Arbetsmarknadspolitiken hamnade därvid ofta i fokus, och det med rätta. Arbetsmarknadsstyrelsen leddes under en lång rad år av ett antal S-märkta generaldirektörer, bland annat Allan Larsson och Bosse Ringholm, som båda avancerade till finansministerposten.

Nu verkar det som att alliansregeringen fallit i precis samma fälla. För ingen tror väl att Angeles Bermudez Svankvist skarvar och ljuger helt på eget initiativ?

* Enkätfusket och skönmålningen verkar ha letat sig in i Sydsvenskan härom veckan. Jag hoppas att tidningen tänker följa upp det spåret nu.

Nya myter om sjukfrånvaron

Denna artikel publiceras även på Newsmill.

Häromdagen blev jag kontaktad av SVT:s Debattredaktion, som förberedde ett inslag om sjukfrånvaron (sändes torsdagen den 14 april 2011). Jag tackade nej till att medverka och avrådde dessutom redaktionen från att ta upp ämnet. Skälet är att sjukförsäkringsfrågan innehåller så enormt mycket undertext att en förnuftig diskussion blivit näst intill omöjlig.

Den offentliga debatten om frågan har i åratal dominerats av missförstånd, myter och fakta som ryckts ur sitt sammanhang. Lögner och andra medvetna försök att vilseleda förekommer också, även från socialförsäkringsminister Ulf Kristersson och andra ledande politiker. Att delta i ett program som Debatt är svårt för en forskare på de premisserna. Man hinner knappt börja bemöta alla felaktigheter förrän ordet går till någon annan.

I boken Kampen om sjukfrånvaron (Arkiv 2010) och i ett antal debattartiklar har jag kritiserat några av de vanligaste föreställningarna om den höga sjukfrånvaron kring millennieskiftet. Påståendet att vi hade den friskaste befolkningen i Europa men ändå den högsta sjukfrånvaron är till exempel mycket problematiskt.



Faktum är att vi inte ens hade någon ”sjukskrivningsepidemi”. Huvudproblemet var istället att sjukskrivningstiderna blev allt längre. Detta orsakades inte av ökat fusk och överutnyttjande, som många ville göra gällande, och inte av att arbetslösa gömdes undan i sjukförsäkringen. Det berodde inte på lata norrlänningar eller överkänsliga kvinnor. Sjukskrivningstiderna ökade på grund av att långtidssjuka inte längre erbjöds den hjälp de behövde för att kunna återvända till arbetslivet.

Huvudansvaret för den situation som uppkom var utan tvekan Socialdemokraternas, men det är värt att poängtera att de riksdagsbeslut som låg bakom problemen fattades i politisk enighet över blockgränserna.

Det finns fler och mer aktuella felaktigheter som behöver lyftas fram i ljuset. I medierna har det vuxit fram en vrångbild även av den sjunkande sjukfrånvaron. Alliansregeringen menar att det är till följd av deras ”helt nödvändiga” sjukförsäkringsreform som sjukfrånvaron minskat. Denna verklighetsbeskrivning har medierna stillatigande accepterat. Men den är falsk, och det är lätt att visa.

Nyligen påstod Ulf Kristersson att det främsta syftet med sjukförsäkringsreformen har uppnåtts: ”Hälften så många är borta från jobbet hälften så länge jämfört med tidigare” (Svenska Dagbladet 1 april 2011). Vad han inte nämnde var att den största delen av minskningen skedde redan innan regeringens reformer trädde i kraft. I det följande diagrammet redovisas sjuktalet 1999–2010, det vill säga utvecklingen av det genomsnittliga antalet sjukpenningdagar per person och år.



Av diagrammet framgår att sjukfrånvaron vände nedåt redan 2003, en minskning som sedan fortgick ända fram till förra året.

Det bör poängteras att en del av minskningen 2003–2004 hängde samman med att man då valde att förtidspensionera ett stort antal personer som gått sjukskrivna under många år. Men alliansregeringens påståenden om att över 70 000 personer om året förtidspensionerades bort från arbetsmarknaden stämmer inte. Visserligen beviljades 73 000 nya förtidspensioner (sjukersättningar) 2004, toppåret i statistiken. 40 procent av dessa var dock på deltid, oftast 50 eller 25 procent. Att hävda att dessa personer ”lämnade arbetsmarknaden” är naturligtvis inte korrekt.

Efter toppåret 2004 minskade även förtidspensionerna kraftigt. År 2008, alltså innan sjukförsäkringsreformen trädde i kraft, var antalet nya förtidspensioner nere på 36 000 (varav 14 000 på deltid).

Orsakerna till den minskande sjukfrånvaron är långtifrån klarlagda, men det är tydligt att de till stor del måste sökas i förändringar som skedde innan alliansregeringen ens hade tillträtt. Alliansens sjukförsäkringsreform – där rehabiliteringskedjan och rehabiliteringsgarantin är de viktigaste beståndsdelarna – var nämligen inte på plats förrän 2008–2009.

Påståendet att den socialdemokratiska regeringen inte gjorde något för att råda bot på sjukfrånvaroproblemet är alltså felaktigt. Visserligen var Socialdemokraterna sena ur startblocken, de åstadkom inte mycket under den period som sjukfrånvaron ökade som mest. Men efter valet 2002 fattades ett stort antal beslut. Några av de viktigaste var förstatligandet av Försäkringskassan och att Socialstyrelsen fick i uppdrag att ta fram ett beslutsstöd för rekommenderade sjukskrivningstider vid olika diagnoser. S-regeringen genomförde också en ”harmonisering” av ersättningsnivåerna i a-kassan och sjukförsäkringen (allt detta dokumenteras ingående i Kampen om sjukfrånvaron).

Man bör även ha i åtanke att det skedde en mängd förändringar på andra nivåer, exempelvis sjukskrivningsprojekt och försäkringsmedicinska utbildningar inom landsting och regioner, administrativa förändringar inom Försäkringskassan, och så vidare. Dessutom får vi inte glömma den återhållande effekt som själva sjukfrånvarodebatten säkert har haft. Vilka av dessa olika förändringar som haft störst betydelse för sjukfrånvaron är svårt att veta, eftersom forskning saknas.

Även när det gäller alliansregeringens sjukförsäkringsreform är kunskapen om effekterna bristfällig. De utvärderingar som genomförts har dock inte påvisat några dramatiska effekter.

Rehabiliteringsgarantin trädde i kraft gradvis under 2008. En utvärdering baserad på data från 2009 och genomförd av forskare vid Karolinska institutet presenterades härom veckan. Den visade att de förväntade effekter hade uteblivit: rehabiliteringsgarantin hade inte minskat sjukfrånvaron.

Rehabiliteringskedjan har däremot bidragit till en snabbare och mer aktiv handläggning inom Försäkringskassan. De uppmätta effekterna på sjukfrånvaron har dock varit ganska små enligt de utvärderingar som gjorts. Undantaget är det sista steget i kedjan, alltså själva utförsäkringen. Fast att sjukfrånvaron minskar när man stänger av tiotusentals sjuka från försäkringen är väl knappast ägnat att förvåna.


Rehabiliteringskedjan, i teorin (sista steget
saknas i bilden).

Utförsäkringarna är värda en lite längre diskussion, eftersom de stått i fokus för så mycket av debatten under det senaste året. Regeringen beskrivningar av hur det gått för de utförsäkrade har ända sedan starten varit vilseledande. Man har skönmålat resultaten och avfärdat problemen som ”enstaka fall”. Parallellt med detta har man med spelad ödmjukhet infört ett antal undantagsregler, som inte förändrat något i grunden.

Exempel på regeringens vilseledande taktik är Ulf Kristersson ofta upprepade påstående om att hälften av de sjukskrivna som kommit till Arbetsförmedlingen ”är på väg närmare ett nytt jobb”. Det är rena dumheterna. Enligt den senaste uppföljningen av de drygt 12 500 personer som utförsäkrades vid årsskiftet 2009/10 och därefter anmälde sig till ”arbetslivsintroduktionen” hade hälften återvänt till sjukförsäkringen tio månader senare. Det bör jämföras med regeringens ursprungliga prognos på att endast tio procent skulle återvända. Läkare har dessutom vittnat om att många av återvändarna är i betydligt sämre skick än när de utförsäkrades.

Av de återstående 6 000 personerna var 1 500 i arbete, de allra flesta med lönebidrag eller annat stöd. Det motsvarar cirka tolv procent av dem som anmälde sig till arbetslivsintroduktionen. Resten av dem som ännu inte återvänt till sjukförsäkringen (och som socialförsäkringsministern därmed ansåg var ”på väg närmare ett nytt jobb”) var arbetslösa eller i åtgärder – de flesta sjuka och utan realistisk chans på arbetsmarknaden. Resultaten är liknande för de personer som utförsäkrats senare.

När vi värderar effekterna av utförsäkringarna måste vi väga de positiva effekterna – att personer kommit i arbete eller klarar att vara jobbsökande – mot de negativa effekter som drabbat andra personer, i form av försämrad hälsosituation, ångest, oro och försörjningssvårigheter.


Annica Holmquist och hennes dotter.

Under det senaste året har vi hört mängder av berättelser om hur utförsäkrade tvingas sälja sina bostäder, söka socialbidrag, leva på anhöriga eller på sparade pengar. Ingen vet hur många dessa personer är, men enligt en undersökning TCO gjorde i maj förra året uppgav 70 procent av kommunerna att de fått ökade socialbidragskostnader som en följd av sjukförsäkringsreformen.

Vi måste också fundera över om de positiva effekterna hade kunnat uppnås på något annat sätt än genom att schablonmässigt tvinga sjuka personer att lämna sjukförsäkringen för Arbetsförmedlingen. Själv är jag övertygad om det. Klart är i alla fall att de dokumenterade fördelar jag nämnde ovan – snabbare och mer aktiv handläggning – hade kunnat åstadkommas även utan utförsäkringar.

Björn Johnson, docent i socialt arbete, Malmö högskola

Svar på tal. Eller inte.

Barn- och äldreminister Maria Larsson har svarat på den debattartikel jag och mina sex medförfattare (politikerna Adam Cwejman FP, Stig Nyman KD och Alice Åström V, politikern och tidigare narkotikasamordnare Björn Fries S samt forskarna Claudia Fahlke och Markus Heilig) hade i Expressen i söndags.



Ministern tar tillfället i akt att... inte säga ett dyft om de sakpolitiska frågor vi lyfter. Däremot försöker hon smeta legaliseringsstämpeln på Björn Fries och Alice Åström, och samtidigt få vår artikeln att framstå som ett vänsterutspel. Undrar vad Larssons partikamrat, landstingsrådet Stig Nyman i Stockholm, tycker om det?

Själv blir jag bara så trött.

Men jag blir arg också, och än mer beslutsam om att inte ge upp om narkotikadebatten. På sikt måste det gå att få lite hyfs på de här frågorna.

Magnus Callmyr kommenterar också. Han tillhör inte heller präktighetsministerns fanclub.

Synpunkter på missbrukarvården

Härom dagen publicerade jag och sex andra debattörer en artikel om missbrukarvården i Expressen. Artikeln har hittills mestadels fått positiv uppmärksamhet, men även några kritiska röster har hörts. En av dessa tillhör Magnus Callmyr, drogdebattör och författare med många strängar på sin lyra. Jag har följt hans bloggande och twittrande i några år nu och har stor respekt för hans synpunkter. Därför känns det angeläget att bemöta hans kritik - allra helst som han denna gång har missuppfattat en del i vår artikel.


Magnus Callyr.

Att skriva debattartiklar tillsammans - i detta fall har vi varit sju undertecknare - är ett knepigt företag. Sju viljor ska jämkas samman, slutresultatet ska vara spetsigt nog för att kunna publiceras och ska dessutom hålla sig inom ca 4 000 tecken. Det är inte så lätt. Man får helt enkelt förenkla drastiskt, låta kvarvarande oenighet döljas i formuleringar som kan tolkas olika, och sen hoppas att man får tillfälle att utveckla i den debatt som eventuellt följer.

I detta blogginlägg har jag det lite enklare, eftersom jag bara måste svara för mig själv, inte för mina medförfattare. Det är alltså mina åsikter och argument som kommer till uttryck.

Magnus Callmyrs kritik kan sammanfattas i följande punkter:

* Vår plädering för att missbrukarvården bör grundas i forskningsbaserad kunskap (evidens skriver Callmyr, men det är inte det begrepp vi använder) är inget nytt. Detta har länge varit Socialstyrelsens linje och har inte lett till att missbruket minskat.

Det är en intressant och viktig synpunkt, men den är svårt att belägga. Dels vet vi inte hur situationen hade sett ut med ett annat fokus. Dels kan man starkt ifrågasätta hur stort genomslag det forskningsbaserade synsättet har haft i praktiken. Som vi påpekar i artikeln förekommer det fortfarande en massa avarter ute i kommuner och landsting - exemplet vi nämner är att ett antal kommuner skickar narkomaner till scientologernas behandlingshem Narconon, men det är bara ett exempel bland många.

Jag har svårt att se att det skulle vara något fel på idén att grunda missbrukarvårdspolitiken på kunskap, eller "vetenskap och beprövad erfarenhet" som det brukat heta inom sjukvården. Socialstyrelsens starka fokus på just "evidens", en speciell form av vetenskaplig kunskap, tycker jag dock att man med rätta kan förhålla sig kritisk till. Evidens är förvisso viktigt, men det finns andra former av vetenskaplig kunskap som också är värdefull i sammanhanget, och som idag inte erkänns.

* Vår plädering för ökad användning av läkemedelsbehandling vid beroendeproblem riskerar att ytterligare medikalisera ett komplext problem.

Detta är en risk som ofta framhålls så fort mediciner kommer på tal. Den är värd att ta på allvar - det var därför vi framhöll att ökad läkemedelsförskrivning "inte får ske på bekostnad av psykosociala insatser" och att missbrukarvården måste "bygga på ett integrerat synsätt där sociala och medicinska åtgärder kombineras".

Det integrerade synsättet har dock starkt vetenskapligt stöd. Men det innebär inte att alla missbrukare ska ha mediciner, absolut inte. Paradoxalt nog kan det förekomma både en överförskrivning och en underförskrivning parallellt - till exempel av de läkemedel som används vid ADHD. Medikaliseringsdiskussionen förtjänar en längre utläggning, vilket jag hoppas kunna återkomma till vid ett senare tillfälle.

* Vår argumentering för skadebegränsning riskerar att leda till att man "ger upp" om vissa missbrukare, som döms ut som hopplösa fall (visst kan det finnas hopplösa fall, menar Callmyr, men man kan inte bygga en politik på den utgångspunkten).

Tvärtom, skulle jag säga! I artikeln är vi uttryckligen kritiska till att man stänger av personer som återfaller i missbruk från såväl vård som sysselsättnings- och boendeinsatser. Är inte det att ge upp så vet jag inte vad som är det! Men skadebegränsning kan aldrig ersätta vård som syftar till social rehabilitering. Skadebegränsning är ett komplement, som till syvende och sist bygger på principen om att man inte kan rehabilitera döda missbrukare.

* Vad är ett lagom antal döda missbrukare, undrar Callmyr (givet att vi hävdar att avsaknaden av effektiv skadebegränsning är en av orsakerna till den höga svenska narkotikadödligheten)? Även i länder med harm reduction-politik dör ju människor till följd av missbruk?

Jag är skeptisk till nollvisioner, de tenderar ofta att leda till totalitärt tänkande. Samtidigt är det självklart att man måste försöka minska alkohol- och narkotikarelaterade dödsfall så långt det är möjligt. Skadebegränsning är en viktig strategi för att åstadkomma detta, men absolut inte den enda strategin.

* Callmyr menar att vi vill avskaffa LMV utan att ha några fungerande alternativ att erbjuda.

Jag vill inte avskaffa tvångsvården, och det går inte heller att utläsa ur artikeln. Däremot är jag (och mina medförfattare) kritiska mot dagens LVM-lagstiftning som innebär att missbrukare kan låsas in upp till sex månader, utan att de dömts för något brott. LVM-institutionernas resultat har varit mycket blygsamma, och vården är dessutom troligen förknippad med en hel del s.k. behandingsskador (risken för överdosdödsfall ökar till exempel omedelbart efter att en patient skrivits ut från LVM). Forskning - bland annat av min kollega professor Bengt Svensson - visar också att LVM-vård uppfattas som "förvaring" av en stor del av dem som utsätts för den.

Det finns därför starka skäl för en förändrad tvångsvårdslagstiftning. Men tvångvård kommer att behövas även i framtiden. RFHL lanserade för ett antal år sedan idén om ett "homeriskt tvång" (efter Odysseus, som lät sig bindas vid masten). Ett sådant tvång skulle exempelvis kunna vara sex veckor istället för sex månader. Kanske en idé värd att begrunda?

Så längt Magnus Callmyrs kritik och mina svar. Men Callmyr framför också en mer generell kritik mot missbrukarvården, som han menar "befinner sig i ett katastrofalt läge, och har gjort det länge". Grunden för detta är att vi (dvs. stat, kommuner och landsting) inte bestämt oss för vad vi vill åstadkomma och vad missbrukarvården ska syfta till.

Här tror jag att Callmyr är något intressant på spåren. Egentligen är det några olika frågor som behöver besvaras: 1) Vilka ska de övergripande målen för missbrukarvården vara? 2) Vem ska bestämma individuella mål för enskilda klienter, och vilka ska de målen vara. 3) Vem ska besluta om vilka olika insatser som krävs för att uppnå målen. Och dessutom: 4) Vem ska betala.

Jag har funderat en del över dessa frågor, och här är mina tentativa svar.

1) Vi måste ha flera olika mål: överlevnad, skadebegrändning, förbättrad social situation, drogfrihet/nykterhet, fullständig social (re)habilitering. Detta kan uttryckas som en målhierarki, även om det inte är fullt så enkelt i praktiken (vägen till social rehabilitering är ofta både smal och krokig).

2) Professionella och klienter tillsammans.

3) Professionella och klienter tillsammans, men klienten måste få mer att säga till om än vad som varit fallet tidigare. Huvudskälet till detta är att forskning visat att de flesta insatser har ganska begränsade effekter och (när det gäller behandlande insatser) att vem behandlaren är ofta är av större betydelse än vilken metod som används. I ett sådant läge, där den professionelles kunskap inte nödvändigtvis är bättre eller mer giltig än klientens, bör man låta klienten göra valet, utifrån ett rimligt utbud av insatser.

4. Statens måste ta ett större finansieringsansvar. Jag skulle gärna se att dagens huvudmannaskapsförhållanden kompletterades med en statlig finansierad vårdgaranti och ett vårdvalssystem för klienten. Ett sådant system förutsätter dock någon form av ackrediteringsförfarande, för att förhindra att lycksökare etablerar sig.

Menar de allvar?

Idag presenterar socialförsäkringsminister Ulf Kristersson tillsammans med allianspartiernas talespersoner i socialförsäkringsutskottet förslag till förändringar i sjukförsäkringen, på DN Debatt.

Min första tanke när jag läste debattartikeln var: menar de verkligen allvar? Ska detta vara de förändringar som ska lösa problemen? Är detta vad Ulf Kristersson ruvat på sedan valet? Det är ju... nästan ingenting?!

Artikeln börjar med en sedvanlig upprapning av den officiella mytologin om hur eländigt det var i sjukförsäkringen tidigare och hur mycket bättre det är nu. Det är samma teflontaktik som vanligt, halvsanningar och ovidkommande påståenden i salig blandning. Artikelförfattarna slår fast att reformen "var både riktig och nödvändig och i huvudsak bra". Det jag skrev härom dagen om Ulf Kristersson och sanningen fungerar väl som bemötande av detta.

Därefter går man in på "förslagen".

1. Ökade möjligheter till individuella bedömningar vid den bortre tidsgränsen. Läs: fler undantagsregler som Försäkringskassan får hålla reda på. Nu ska personer få stanna i sjukförsäkringen om det "vore oskäligt på grund av sjukdom" (Sic!) att kasta ut dem. Hur denna skrivning ska underlätta bedömningarna övergår åtminstone mitt förstånd. Vi kommer fortfarande att ha en situation där sjuka friskförklaras på administrativ väg, utan hänsyn till vad deras läkare anser.

2-3. Ökad ekonomisk trygghet och nytt bostadsstöd för de som lämnar tidsbegränsad förtidspension. Specialregler för de nollklassade alltså. Men denna grupp är redan på väg att försvinna. De här specialreglerna skulle ha varit på plats redan när denna grupp började utförsäkras och nollklassas.

4. Tidigare rehabiliteringsinsatser och bättre samarbete mellan myndigheter. Tja, vem kan vara emot detta? Frågan är hur det ska genomföras - arbetslivsinriktad rehabilitering är ett långt lidandes historia. I motiveringen till denna punkt återupprepar Ulf Kristersson och hans medförfattare den vilseledande skrivningen om att hälften av de som utförsäkrats kommit närmare arbetslivet. Sanningen är dock att fler än hälften av de som utförsäkrades i januari 2010 redan hade återvänt till sjukförsäkringen ett år senare, många i sämre skick än när de lämnade den. Bara runt tio procent var i arbete, majoriteten med lönebidrag eller annat stöd. Endast någon enstaka procent hade ett eget arbete utan stöd. Resten var arbetslösa eller i åtgärder – de flesta sjuka och utan realistisk chans att få ett nytt jobb.

5. Ytterligare medel till Arbetsförmedlingen motsvarande 3 000 platser för personer med nedsatt arbetsförmåga. Det är oklart vad detta innebär, men det kommer knappast att lösa problemet, alltså att de allra flesta av de som utförsäkras är för sjuka för att kunna arbeta.

6. Tilltron till sjukförsäkringen måste stärkas. Detta är kanske den märkligaste punkten av dem alla. Efter vad jag kan utläsa handlar det om något slags PR-kampanj för stärka förtroendet för sjukförsäkringen. Statlig opinionsbildning, alltså. Man tar sig för pannan!

Nej, alliansen, det här är bara löjligt. Alla systemfelen i försäkringen kvarstår:

* Det orimligt hårda arbetsförmågebedömningen gentemot en fiktiv arbetsmarknad.

* De stelbenta administrativa tidsgränserna som i praktiken innebär en administrativ friskskrivning av sjuka människor.

* De orimligt hårda krav som ställs för att bevilja sjukersättning (förtidspension).

Man har dessutom inte gjort ett dyft för att lösa de arbetsmarknadsproblem som leder till att personer med nedsatt arbetsförmåga slås ut från arbetsmarknaden - ett av huvudskälen bakom den höga sjukfrånvaron kring millennieskiftet. Arbetsgivarna saknar fortfarande tillräckliga incitament för att arbeta med arbetsanpassning och omställningslösningar.

Remissinstanserna kommer att såga de nya förslagen, tro mig. Det enda socialförsäkringsministern vunnit är en stund av respit. Kanske inte ens det.