Synpunkter på missbrukarvården

Härom dagen publicerade jag och sex andra debattörer en artikel om missbrukarvården i Expressen. Artikeln har hittills mestadels fått positiv uppmärksamhet, men även några kritiska röster har hörts. En av dessa tillhör Magnus Callmyr, drogdebattör och författare med många strängar på sin lyra. Jag har följt hans bloggande och twittrande i några år nu och har stor respekt för hans synpunkter. Därför känns det angeläget att bemöta hans kritik - allra helst som han denna gång har missuppfattat en del i vår artikel.


Magnus Callyr.

Att skriva debattartiklar tillsammans - i detta fall har vi varit sju undertecknare - är ett knepigt företag. Sju viljor ska jämkas samman, slutresultatet ska vara spetsigt nog för att kunna publiceras och ska dessutom hålla sig inom ca 4 000 tecken. Det är inte så lätt. Man får helt enkelt förenkla drastiskt, låta kvarvarande oenighet döljas i formuleringar som kan tolkas olika, och sen hoppas att man får tillfälle att utveckla i den debatt som eventuellt följer.

I detta blogginlägg har jag det lite enklare, eftersom jag bara måste svara för mig själv, inte för mina medförfattare. Det är alltså mina åsikter och argument som kommer till uttryck.

Magnus Callmyrs kritik kan sammanfattas i följande punkter:

* Vår plädering för att missbrukarvården bör grundas i forskningsbaserad kunskap (evidens skriver Callmyr, men det är inte det begrepp vi använder) är inget nytt. Detta har länge varit Socialstyrelsens linje och har inte lett till att missbruket minskat.

Det är en intressant och viktig synpunkt, men den är svårt att belägga. Dels vet vi inte hur situationen hade sett ut med ett annat fokus. Dels kan man starkt ifrågasätta hur stort genomslag det forskningsbaserade synsättet har haft i praktiken. Som vi påpekar i artikeln förekommer det fortfarande en massa avarter ute i kommuner och landsting - exemplet vi nämner är att ett antal kommuner skickar narkomaner till scientologernas behandlingshem Narconon, men det är bara ett exempel bland många.

Jag har svårt att se att det skulle vara något fel på idén att grunda missbrukarvårdspolitiken på kunskap, eller "vetenskap och beprövad erfarenhet" som det brukat heta inom sjukvården. Socialstyrelsens starka fokus på just "evidens", en speciell form av vetenskaplig kunskap, tycker jag dock att man med rätta kan förhålla sig kritisk till. Evidens är förvisso viktigt, men det finns andra former av vetenskaplig kunskap som också är värdefull i sammanhanget, och som idag inte erkänns.

* Vår plädering för ökad användning av läkemedelsbehandling vid beroendeproblem riskerar att ytterligare medikalisera ett komplext problem.

Detta är en risk som ofta framhålls så fort mediciner kommer på tal. Den är värd att ta på allvar - det var därför vi framhöll att ökad läkemedelsförskrivning "inte får ske på bekostnad av psykosociala insatser" och att missbrukarvården måste "bygga på ett integrerat synsätt där sociala och medicinska åtgärder kombineras".

Det integrerade synsättet har dock starkt vetenskapligt stöd. Men det innebär inte att alla missbrukare ska ha mediciner, absolut inte. Paradoxalt nog kan det förekomma både en överförskrivning och en underförskrivning parallellt - till exempel av de läkemedel som används vid ADHD. Medikaliseringsdiskussionen förtjänar en längre utläggning, vilket jag hoppas kunna återkomma till vid ett senare tillfälle.

* Vår argumentering för skadebegränsning riskerar att leda till att man "ger upp" om vissa missbrukare, som döms ut som hopplösa fall (visst kan det finnas hopplösa fall, menar Callmyr, men man kan inte bygga en politik på den utgångspunkten).

Tvärtom, skulle jag säga! I artikeln är vi uttryckligen kritiska till att man stänger av personer som återfaller i missbruk från såväl vård som sysselsättnings- och boendeinsatser. Är inte det att ge upp så vet jag inte vad som är det! Men skadebegränsning kan aldrig ersätta vård som syftar till social rehabilitering. Skadebegränsning är ett komplement, som till syvende och sist bygger på principen om att man inte kan rehabilitera döda missbrukare.

* Vad är ett lagom antal döda missbrukare, undrar Callmyr (givet att vi hävdar att avsaknaden av effektiv skadebegränsning är en av orsakerna till den höga svenska narkotikadödligheten)? Även i länder med harm reduction-politik dör ju människor till följd av missbruk?

Jag är skeptisk till nollvisioner, de tenderar ofta att leda till totalitärt tänkande. Samtidigt är det självklart att man måste försöka minska alkohol- och narkotikarelaterade dödsfall så långt det är möjligt. Skadebegränsning är en viktig strategi för att åstadkomma detta, men absolut inte den enda strategin.

* Callmyr menar att vi vill avskaffa LMV utan att ha några fungerande alternativ att erbjuda.

Jag vill inte avskaffa tvångsvården, och det går inte heller att utläsa ur artikeln. Däremot är jag (och mina medförfattare) kritiska mot dagens LVM-lagstiftning som innebär att missbrukare kan låsas in upp till sex månader, utan att de dömts för något brott. LVM-institutionernas resultat har varit mycket blygsamma, och vården är dessutom troligen förknippad med en hel del s.k. behandingsskador (risken för överdosdödsfall ökar till exempel omedelbart efter att en patient skrivits ut från LVM). Forskning - bland annat av min kollega professor Bengt Svensson - visar också att LVM-vård uppfattas som "förvaring" av en stor del av dem som utsätts för den.

Det finns därför starka skäl för en förändrad tvångsvårdslagstiftning. Men tvångvård kommer att behövas även i framtiden. RFHL lanserade för ett antal år sedan idén om ett "homeriskt tvång" (efter Odysseus, som lät sig bindas vid masten). Ett sådant tvång skulle exempelvis kunna vara sex veckor istället för sex månader. Kanske en idé värd att begrunda?

Så längt Magnus Callmyrs kritik och mina svar. Men Callmyr framför också en mer generell kritik mot missbrukarvården, som han menar "befinner sig i ett katastrofalt läge, och har gjort det länge". Grunden för detta är att vi (dvs. stat, kommuner och landsting) inte bestämt oss för vad vi vill åstadkomma och vad missbrukarvården ska syfta till.

Här tror jag att Callmyr är något intressant på spåren. Egentligen är det några olika frågor som behöver besvaras: 1) Vilka ska de övergripande målen för missbrukarvården vara? 2) Vem ska bestämma individuella mål för enskilda klienter, och vilka ska de målen vara. 3) Vem ska besluta om vilka olika insatser som krävs för att uppnå målen. Och dessutom: 4) Vem ska betala.

Jag har funderat en del över dessa frågor, och här är mina tentativa svar.

1) Vi måste ha flera olika mål: överlevnad, skadebegrändning, förbättrad social situation, drogfrihet/nykterhet, fullständig social (re)habilitering. Detta kan uttryckas som en målhierarki, även om det inte är fullt så enkelt i praktiken (vägen till social rehabilitering är ofta både smal och krokig).

2) Professionella och klienter tillsammans.

3) Professionella och klienter tillsammans, men klienten måste få mer att säga till om än vad som varit fallet tidigare. Huvudskälet till detta är att forskning visat att de flesta insatser har ganska begränsade effekter och (när det gäller behandlande insatser) att vem behandlaren är ofta är av större betydelse än vilken metod som används. I ett sådant läge, där den professionelles kunskap inte nödvändigtvis är bättre eller mer giltig än klientens, bör man låta klienten göra valet, utifrån ett rimligt utbud av insatser.

4. Statens måste ta ett större finansieringsansvar. Jag skulle gärna se att dagens huvudmannaskapsförhållanden kompletterades med en statlig finansierad vårdgaranti och ett vårdvalssystem för klienten. Ett sådant system förutsätter dock någon form av ackrediteringsförfarande, för att förhindra att lycksökare etablerar sig.