tisdag 27 mars 2012

Skadereducering på narkotikaområdet, del 2

Konflikterna
Det vore felaktigt att beskriva skadereducering som en ren framgångssaga inom den internationella narkotikapolitiska debatten. Konflikterna kring rörelsen och de åtgärder den förespråkar har varit många. Motståndare till skadereducering hävdar ofta att åtgärderna ”sänder dubbla signaler till narkomanerna” och därigenom uppmuntrar till missbruk. I länder som USA, Japan, Ryssland och Indien har avståndstagandet mot skadereducering som princip varit stort, även om en del skadereducerande åtgärder har accepterats. Inför översynen av FN:s globala narkotikastrategi i Wien i mars 2009 hade exempelvis den amerikanska förhandlingsdelegationen fått instruktioner om att stödja sprutbytesprogram, men inte acceptera hänvisningar till begreppet ”harm reduction” i gemensamma dokument, eftersom det betraktas som alltför kontroversiellt. Även i länder där modellen varit framgångsrik i opinionen, som Storbritannien, Kanada och Tyskland, är polariseringen fortfarande stor. Hård kritik framförs ofta, inte minst från polisen och rättsväsendets övriga aktörer.

Det faktum att skadereducering inte kräver att narkotikabrukaren själv ska vara intresserad av att sluta använda droger har fått många kritiker att beskylla rörelsen för drogliberalism och legaliseringssträvanden. Legalisering eller avkriminalisering är dock varken ideologiskt eller praktiskt någon förutsättning för skadereducering. Olika legaliseringsstrategier diskuteras i och för sig inom rörelsen, men åsikterna går starkt isär. Grovt sett kan man säga att det utkristalliserat sig två olika argumentationslinjer, en som tar sin utgångspunkt i ett folkhälsoperspektiv och en som istället utgår från ett rättighetstänkande.

Ur folkhälsoperspektivet betraktas narkotikaanvändning som ett problem både för individen och för befolkningen i stort; argumenten för skadereducering har förts fram på båda nivåerna. Utvecklingen av exempelvis sprutbytesprogram – som lanserades som en åtgärd för att hindra spridningen av hiv – gjordes med både den enskildes och samhällets bästa för ögonen.

På befolkningsnivå utgår folkhälsoperspektivet från folkhälsovetenskapliga och epidemiologiska synsätt, medan det på individuell nivå går hand i hand med en syn på narkotikaberoende som en kronisk sjukdom. Denna medikalisering märks tydligt på de åtgärder som brukar motiveras utifrån folkhälsoperspektivet – förutom sprutbytesprogram kan till exempel underhållsbehandling, hälsorådgivning och säkra injektionsrum nämnas. Åtgärder av den här typen ses ur folkhälsoperspektivet som en samling konkreta praktiker utan tydliga ideologiska förtecken. Skadereducering kan därför mycket väl förenas med en restriktiv narkotikapolitik – åtminstone så länge som föreställningen om ett narkotikafritt samhälle inte ges en alltför bokstavlig tolkning.

Annorlunda förhåller det sig med rättighetsperspektivet, som lyfter fram skadereducering som en mer generell narkotikapolitisk strategi och som en ersättning för, snarare än som ett komplement till, förbudsmodellen. Förbudsmodellens negativa effekter, ”kontrollskadorna”, har stått i fokus för rättighetsperspektivet; en alltför repressiv narkotikapolitik vållar onödigt lidande och ”tvingar” dessutom ofta narkomaner att kriminalisera sig för att bekosta sin droganvändning, menar man.

Ideologiskt utgår rättighetsperspektivet från en syn på narkotikabrukare som fullvärdiga samhällsmedborgare med kroppslig autonomi. Att använda de droger man vill ses som en rättighet – vilket dock inte är samma sak som att det uppmuntras. ”Jag erkänner din rätt att använda droger, men avråder dig från det eftersom det kan vara skadligt för dig” är ett normalt resonemang utifrån rättighetsperspektivet.

Åtgärder som förespråkas utifrån rättighetsperspektivet omfattar bland annat lindrigare straff eller åtalseftergifter för narkotikabrott och avkriminalisering av bruk och innehav. Ibland förordas även fullständig legalisering, framför allt när det gäller cannabis. Folkhälsoinriktade åtgärder som underhållsbehandlings- och sprutbytesprogram kan också motiveras ur rättighetsperspektivet, men då betonas i allmänhet det nödvändiga i att brukarnas perspektiv och åsikter får styra insatsernas utformning.

Att skadereduceringsstrategin kunnat vinna mark i traditionellt förbudsorienterade länder som Finland och Norge kan troligen förklaras av att folkhälsoperspektivet där har dominerat i debatten. Skadereducering har därmed inte framstått primärt som en principiell hållning, utan mer som en praktisk motivering för olika konkreta åtgärder. I den svenska debatten, däremot, blev modellen tidigt starkt förknippad med drogliberalism. Detta ledde till ett officiellt fördömande som länge var närmast unisont, trots att Sverige varit tidigt ute med både metadonprogram (1966) och sprutbytesprogram (1987–88).

Den allmänt vedertagna uppfattningen i Sverige har varit att det ska vara ”svårt att knarka”, och allt som ansetts strida mot den devisen har omöjliggjorts eller försvårats. Ett extremt exempel på detta är att utbyggnaden av metadonprogram motarbetades, bland annat med argumentet att en hög tillgänglighet till sådan vård skulle kunna uppmuntra människor att pröva heroin.

Sådana åtgärder som varit förhållandevis okontroversiella i den internationella debatten – som åtgärder för att sprida information om hur missbrukare kan skydda sig mot överdoser – har i Sverige jämställts med heroinförskrivning och injektionsrum, och därigenom brännmärkts som drogliberala. Min forskarkollega professor Bengt Svensson har beskrivit hur han under flera år förgäves sökte pengar från olika myndigheter för att ta fram en informationsfilm om hur man bör agera i händelse av att en kamrat får en överdos (lägga personen i framstupa sidoläge och ringa 112). Det var inte förrän Mobilisering mot narkotika hade startats 2002, under ledning av den odogmatiske och energiske narkotikasamordnaren Björn Fries, som Svensson fick ett positivt svar och informationsfilmen kunde bli verklighet.

Till följd av bland annat Mobilisering mot narkotikas verksamhet och en internationell trend mot evidensbasering av sociala och medicinska insatser har skadereduceringstänkandet vunnit terräng även i Sverige under 2000-talet. Detta har främst yttrat sig i form av en relativt kraftig utbyggnad av underhållsbehandling med metadon och buprenorfin samt genom en lag som gjort det möjligt att starta nya sprutbytesprogram. Konflikterna är dock långtifrån avslutade; att åtgärder som säkra injektionsrum och heroinförskrivning skulle kunna inrättas i Sverige ter sig fortfarande mycket orealistiskt.

Tredje delen av denna artikel kommer inom kort.

Skadereducering på narkotikaområdet, del 1

Detta är första delen av fyra av en artikel om skadereducering på narkotikaområdet, harm reduction på engelska. Artikeln har tidigare publicerats i antologin Straffa syndare eller hjälpa människor?, red. Waldemar Ingdahl och Louise Persson (Stockholm: Eudoxa 2009).

Skadereduceringsmodellen
Den svenska narkotikapolitiken utgår från en förbudsmodell som bygger på nolltolerans. Detta innebär att all icke-medicinsk användning av narkotika ses som missbruk och att all hantering av narkotika för sådana ändamål – framställning, smugglig, överlåtelse och bruk – är olaglig. Narkotikapolitiken har tre grundläggande beståndsdelar: förebyggande åtgärder, narkomanvård och kontrollpolitik. Formellt sett är de tre beståndsdelarna jämbördiga, men sedan slutet av 1970-talet har politikens tyngdpunkt otvivelaktigt legat på kontrollpolitiken, som gradvis skärpts och blivit mer repressiv. Riksdagen beslutade 1977 att målet för narkotikapolitiken skulle vara ett narkotikafritt samhälle, och sedan dess har denna målsättning – som måste betraktas som utomordentligt optimistisk – varit rådande.

Förbudsmodellen ligger till grund för FN:s tre narkotikakonventioner och har också varit vägledande för narkotikapolitiken i många länder, däribland USA och våra nordiska grannländer Finland och Norge. Under de båda senaste decennierna har emellertid förbudsmodellen utmanats av en alternativ modell, benämnd skadereducering (harm reduction). Skadereducering är ingen enhetlig modell, utan snarare en samlingsbeteckning för olika program och åtgärder för att minska hälsorelaterade, sociala och ekonomiska skador av drogbruk. Gemensamt för åtgärderna är att de syftar till att möta brukaren där han eller hon befinner sig, utan att ställa några krav på drogfrihet.



Framgången för skadereducering har i praktiken medfört ett paradigmskifte inom europeisk narkotikapolitik, i takt med att allt fler länder nedprioriterat narkotikabekämpningen till förmån för mer folkhälsoorienterad politik. Länder som Nederländerna, Schweiz och Storbritannien var tidigt ute med att satsa på skadereducering, men senare har Australien, Kanada och ett stort antal europeiska länder följt efter. Av dessa bör Finland och Norge särskilt lyftas fram, eftersom de tidigare har haft en narkotikapolitik som påmint mycket om den svenska. I vissa länder fungerar skadereduceringsmodellen numera som en huvudstrategi för narkotikapolitiken – det mest kända exemplet är Nederländerna – medan den i länder som Finland och Norge snarare fungerar som ett komplement inom ramen för en modifierad förbudsmodell.

Skadereducering uppstod under 1980-talet som en internationell rörelse inom narkomanvården, framför allt i Västeuropa. Den viktigaste drivkraften var rädslan för en hiv-epidemi bland de injicerande missbrukarna, men också den kritik som vid den här tiden riktades mot de teorier och modeller som användes inom den traditionella, drogfria narkomanvården spelade in. Rörelsens utgångspunkt var – och är fortfarande – att det är bättre både för missbrukarna och för samhället om narkotikapolitiken satsar mer på att reducera riskerna med och skadorna av missbruk, snarare än att enbart fokusera på avhållsamhet och repression.

Modellens förespråkare beskriver skadereducering som ett pragmatiskt, humant och vetenskapligt sätt att angripa drogproblem i samhället. I praktiken innefattar strategin ett batteri av olika åtgärder, bland annat underhållsbehandling med metadon och buprenorfin (Subutex, Suboxone eller Buprenotex), sprutbytesprogram, säkra injektionsrum, överdosprevention, informationssatsningar som syftar till säkrare drogbruk och receptförskrivning av heroin. Även olika former av ”lågtröskeltjänster”, till exempel boenden där droganvändning är tillåtet, kan räknas som skadereducering, liksom avkriminaliseringsåtgärder eller straffsänkningar som sker i syfte att minska negativa följdverkningar av kontrollåtgärder och narkotikalagstiftning.

Skadereduceringsrörelsen fick fastare form 1990, då ett antal europeiska städer tillsammans grundade ECDP, European Cities on Drug Policy, ett nätverk för att utveckla skadereducering som narkotikapolitiskt program. Under 1990-talet utvecklades skadereducering till en etablerad social rörelse med egna organisationer, internationella forum och konferenser. 1996 grundades IHRA, The International Harm Reduction Association, den idag ledande organisationen inom skadereduceringsrörelsen. Syftet bakom organisationen var ursprungligen att utveckla skadereduceringsmodellen, underlätta gemensamt kunskapsutbyte samt skapa en stödjande miljö för personer som arbetar praktiskt med skadereducering. Under senare år har organisationen mer och mer kommit att fungera som en lobbyorganisation som arbetar för att främja skadereducering på nationella och internationella politiska dagordningar. Viktigt i det sammanhanget har också varit att organisationer som WHO och Internationella Röda Korset tagit ställning för skadereducering.

Del 2 följer om någon vecka.

lördag 24 mars 2012

Stefan Löfvens våta dröm

Jag kan inte påminna mig om att någonsin ha sett så kraftiga och snabba opinionssvängningar i Sverige som de senaste månaderna. Från att i princip ha varit helt uträknade framstår Socialdemokraterna nu som favoriter inför valet 2014 – åtminstone om vi utgår från den senaste SIFO-mätningen, som kom förra helgen.* På två månader har S ökat med mer än 9 procentenheter i opinionen. Ungefär hälften har tagits från alliansen och hälften från de andra oppositionspartierna. Att säga att Stefan Löfven fått en smakstart som partiledare är en underdrift.

I rapporteringen kring SIFO-siffrorna har de flesta kommentatorer tagit fasta på att de rödgröna partierna får egen majoritet: 50,1 procent, att jämföra med allianspartiernas 43,0 procent (Sverigedemokraternas får 5,2 procent och övriga partier 1,7 procent).

Problemet är att det inte existerar något rödgrönt regeringsalternativ i dagsläget. Intresset för att samarbeta rödgrönt verkar just nu minst sagt slumrande, och det på goda grunder. Jonas Sjöstedt är förvisso knappast någon Lars Ohly, som det var lätt att häfta kommunistetiketten på, men det finns ändå gott om mittenväjare som hellre skulle rösta borgerligt än på en socialdemokrati som planerar att regera med Vänsterpartiet.

Men partier lär av sina misstag. Stefan Löfven kommer knappast att lockas i samma fälla som Mona Sahlin, då socialdemokraternas vänsterflygel tvingade henne att avlägsna sig från mitten.


Stefan Löfven har all anledning att vara nöjd.

Det mest intressanta med SIFO-mätningen tycks de flesta förståsigpåare ha missat. Det är nämligen inte att det (icke-existerande) rödgröna blocket når egen majoritet. Nej, det som får mig att fundera ordentligt är att Socialdemokraterna och Miljöpartiet tillsammans får 44 procent – en procentenhet mer än allianspartierna. Till detta bör vi dessutom lägga att Kristdemokraterna, med 3,5 procent i mätningen, löper stor risk att åka ur riksdagen.

Teoretiskt sett kan vi därmed hamna i en situation då S kan regera i minoritet, antingen tillsammans med Miljöpartiet eller genom ett budgetsamarbete med samma parti. För kom ihåg att budgetbesluten i riksdagen inte kräver någon majoritet – det krävs bara att det inte finns något samlat budgetalternativ som kan trumfa över regeringens budget.

Om KD åker ur så skulle M, FP och C till att börja med behöva enas om en gemensam budget. Dessutom måste även SD rösta för denna budget och inte för sitt eget alternativ. I den senaste SIFO:n samlar denna kombination – M, FP, C och SD – sammanlagt 44,7 procent, alltså bara 0,7 procentenheter mer än S+MP. En procentenhet till, så skulle S+MP-kombinationen fungera. I övrigt skulle man kunna regera med hoppande majoriteter – det vill säga att de partier som bildar majoritet växlar från fråga till fråga – något tidigare S-regeringar haft framgång med.

Vi bör självfallet inte dra för stora växlar på opinionsmätningar som görs med mer än två år kvar till valet. Socialdemokraternas frammarsch beror på ett slags omvänd Juholteffekt och på att medierna börjat hårdgranska regeringen, men också på höga förväntningar. Folk räknar helt enkelt med att Stefan Löfven ska leverera nya och slagkraftiga förslag. Om leveransen uteblir kommer det bli en rekyl, det kan vi vara rätt säkra på.

Det kan också hända mycket annat innan september 2014: nya politiska skandaler kan tillstöta, en fördjupad internationell ekonomisk kris kan gynna regeringen, konjunkturförändringar kan leda till ökad sysselsättning och minskad arbetslöshet. Men bara det faktum att det nu verkar finnas en realistisk möjlighet att klara sig utan Vänsterpartiet måste framstå som en våt dröm för en traditionellt sinnad socialdemokrat som Stefan Löfven.

Stefan Löfvens svar på frågan om vilka han ska regera med har hittills varit att den frågan bör ställas då valresultatet är klart – underförstått att han kan tänka sig andra alternativ än ett rödgrönt regeringssamarbete. Ju mer trovärdiga sådana alternativ framstår, desto mer kommer Socialdemokraterna stärkas i sin jakt på de gäckande mittenväljarna.

* Den senaste Novus-mätningen visar ett likartat resultat.