Graviditet i narkomanvård

Idag blir det en specialare, tidigare publicerad i tidskriften Jordemodern (jo, det är faktiskt sant - det finns en sådan tidskrift, och jag har publicerat en artikel där). Det rör sig om en kort forskningsöversikt om graviditet i samband med läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende (LARO). Graviditet under metadonbehandling eller buprenorfinbehandling, alltså. Referenser inom [hakparenteser] återfinns i referenslista i slutet av artikeln.

LARO har blivit en allt vanligare behandlingsmetod för heroinmissbruk. Omkring en tredjedel av patienterna är kvinnor, varav många är i fertil ålder. Inom medicinsk forskning har metadonbehandling länge ansetts vara ”gold standard” vid behandling av gravida heroinmissbrukare, men under senare år har buprenorfinbehandling (med Subutex eller Suboxone) tillkommit som ett intressant alternativ. Båda behandlingarna är dock kontroversiella, inte minst inom mödrahälsovården och förlossningsvården. Barnmorskor och förlossningspersonal utan erfarenheter av opiatberoende mödrar upprörs ofta över att kvinnorna använt droger under graviditeten. Om de nyfödda sedan uppvisar tecken på opiatabstinens – neonatalt abstinenssyndrom – kan ilskan och ifrågasättandet öka.[1]

Fullständig drogfrihet är naturligtvis att föredra under graviditeten, men erfarenheten visar att detta oftast inte är ett realistiskt mål för kvinnor med opiatberoende – särskilt inte som flertalet av kvinnorna lever i relationer med drogmissbrukande män. [2–3] En stor majoritet bland forskare är därför eniga om att gravida heroinmissbrukare bör behandlas med en långtidsverkande syntetisk opioid.[1, 4]



Det är viktigt att förstå vad alternativet till en graviditet med läkemedelsbehandling innebär. Barn som föds av heroinmissbrukande mödrar har ofta svåra abstinensproblem och låg födelsevikt, och förr om åren var det inte ovanligt att barn dog strax efter födseln.[5] När barnen blir äldre uppvisar de ofta tecken på uppmärksamhetsstörningar och beteendeproblem. Tidigare antog man att problemen var en direkt följd av heroinmissbruket, men numera vet vi att fosterskador av lagliga droger som alkohol och tobak ofta är allvarligare än skadorna av illegala droger.[6–7]

Alkoholmissbruk under graviditet kan leda till fetalt alkoholsyndrom och andra svåra skador på barnet.[2] Rökning är också allvarligt och leder till minskad födelsevikt, vilket har ett starkt samband med andra problem för barnets utveckling. Rökning ökar också risken för plötslig spädbarnsdöd.[7] Vid heroinmissbruk orsakas istället de största problemen av näringsbrist, sömnbrist, infektioner och sociala problem som hänger samman med missbruket.[1–2, 7] Skador orsakas också av att nästan alla heroinmissbrukande kvinnor är storrökare.

LARO har många fördelar jämfört med heroinmissbruk. När det gäller metadonbehandling har forskningen entydigt visat att denna i kombination med adekvat mödravård minskar risken för missfall och för tidiga födslar samt ökar barnens födelsevikt. Behandlingen leder dessutom till ökat deltagande i mödravård, minskad infektionsrisk till följd av intravenöst missbruk samt minskad risk för havandeskapsförgiftning och andra allvarliga komplikationer.[1, 8–9] Ju tidigare modern kommer under vård desto bättre blir utfallet.[9]

LARO är emellertid ingen mirakelbehandling för gravida heroinister, lika lite som för andra opiatmissbrukare. Många patienter har ett visst sidomissbruk, och de allra flesta röker under graviditeten. Ett annat vanligt problem är som redan nämnts neonatalt abstinenssyndrom, NAS, hos de nyfödda. NAS är ett akut tillstånd som ofta kräver medicinsk behandling. Problemet är mindre allvarligt än hos barn till heroinmissbrukande kvinnor, men förekommer ändå hos 60–80 procent av barn till mödrar med metadonbehandling.[9]


Ett nyfött barn med NAS.

NAS brukar debutera ett par dagar efter förlossningen och kan yttra sig i form av andningsproblem, nysningar, gäspningar, feber, kräkningar och diarré. I svåra fall kan NAS orsaka ryckningar eller kramp.[8] Behandlingen kan vara besvärlig och är normalt känslomässigt uppslitande för modern. Eftersom neonatal specialistvård ofta krävs kan NAS också försvåra anknytningen mellan modern och barnet.[9]

Försök att förebygga NAS i metadonbehandling har inte varit framgångsrika. Sena avgiftningar bör undvikas, eftersom de kan leda till svåra stressreaktioner hos fostret, vilket kan framkalla för tidig födsel eller i värsta fall leda till att fostret dör.[8] Behandling som syftar till att gradvis minska dosen har också visat sig ineffektiv, eftersom resultatet i allmänhet blir att patienten återfaller i heroinmissbruk.[2, 9] Vissa forskare anser tvärtom att det kan finnas ett behov av att öka dosen mot slutet av graviditeten, eftersom moderns ämnesomsättning då brukar öka.[1, 10]

När det gäller långtidseffekter på barnen har inga allvarliga sådana kunnat påvisas. I flertalet av de studier som gjorts uppvisar barnen en normal kognitiv utveckling jämfört med likvärdiga grupper av barn som inte utsatts för opiater under fosterstadiet (Jones et al. 1999). En studie av 25 fyraåringar vars mödrar haft metadonbehandling visade till exempel på normal utveckling och en genomsnittlig IQ på 106,5, att jämföra med 106 i en kontrollgrupp.[10] Det finns dock några studier som tyder på att barn som haft mycket svår NAS vid födseln är mindre och har långsammare psykomotorisk utveckling än barn utan NAS.[8]



Forskningen om buprenorfin vid graviditeter är ännu inte så omfattande. Ett antal jämförande studier och små kontrollerade studier har dock visat att preparatet är säkert och effektivt för både mamman och barnet, med lägre förekomst av NAS jämfört med metadon.[3, 11–12]

En av de senaste och mest omfattande studierna är svensk jämförande studie.[3] Den omfattade samtliga barn födda till mödrar med metadonbehandling (1982–2006) respektive buprenorfinbehandling (2001–2006) inom Stockholms läns landsting. Det rörde sig sammantaget om 26 kvinnor och 35 graviditeter med metadon respektive 39 kvinnor och 47 graviditeter med buprenorfin. Studien visade att NAS var betydligt vanligare med metadon: 77,8 procent av barnen till mödrar med metadon hade NAS, och hela 52,8 procent av barnen behövde medicinsk behandling. När det gällde barnen till mödrar med buprenorfin hade 40,4 procent NAS, men endast 14,9 procent så svår att behandling krävdes. Barnen till mödrar med metadon föddes dessutom i genomsnitt en vecka tidigare och vägde 300 gram mindre än barnen till mödrar med buprenorfin. Sammantaget tyder detta på att buprenorfin har klara fördelar jämfört med metadon under graviditet.

Till följd av de bemötandeproblem som kan förekomma inom mödrahälsovården menar många att vården bör ske med specialutbildad personal. Miljön måste under alla omständigheter vara stödjande så att riskerna för modern och barnet minimeras, såväl under graviditeten som efter födseln.[2] Forskning har visat att det bästa är att LARO sker i en enkönad behandlingsmiljö där sjukvård, mödravård och föräldrautbildning finns tillgänglig.[7]

Björn Johnson

Referenser

1. J. Ward, R. P. Mattick & W. Hall, 1998. Methadone Maintenance During Pregnancy, i Ward et al. 1998. Methadone Maintenance Treatment and Other Opioid Replacement Therapies. Amsterdam: Harwood Academic Publishers.

2. A. Wright & J. Walker, 2007. Management of Women Who Use Drugs During Pregnancy, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 12:114–118.

3. J. Kakko, M. Heilig & I. Sarman, 2008a. Buprenorphine and Methadone Treatment of Opiate Dependence During Pregnancy: Comparison of Fetal Growth and Neonatal Outcomes in Two Consecutive Case Series, Drug and Alcohol Dependence 96:69–78.

4. G. Fischer, 2000. Treatment of Opioid Dependence in Pregnant Women, Addiction 95:1141–1144.

5. L. P. Finnegan, 1988. Drug Addiction and Pregnancy. London: Kluwer.

6. K. Kaltenbach, 1996. Exposure to Opiates: Behavioral Outcomes in Preschool and School Aged Children, NIDA Research Monograph 164:230–241.

7. H. E. Jones, 2006. Drug Addiction During Pregnancy: Advanced in Maternal Treatment and Understanding Child Outcomes, Current Directions in Psychological Science 15(3):126–130.

8. H. E. Jones, M. L. Velez, M. E. McCaul & D. S. Svikis, 1999. Special Treatment Issues for Women, i E. C. Strain & M. L. Stitzer (red.), Methadone Treatment for Opioid Dependence. Baltimore: Johns Hopkins University Press.

9. L. Burns, R. P. Mattick, K. Lim & C. Wallace, 2006. Methadone in Pregnancy: Treatment Retention and Neonatal Outcomes, Addiction 102:264–270.

10. H. S. Joseph, S. Stancliff & J. Langrod, 2000. Methadone Maintenance Treatment (MMT): A Review of Historical and Clinical Issues, The Mount Sinai Journal of Medicine 67 (5–6):347–364.

11. H. E. Jones, R. E. Johnson, D. R. Jasinski, K. E. O’Grady, C. A. Chisholm, R. E. Choo, M. Crocetti, R. Dudas, C. Harrow, M. A. Huestis, L. M. Jansson, M. Lantz, B. M. Lester & L. Milio, 2005. Buprenorphine Versus Methadone in the Treatment of Pregnant Opioid-dependent Patients: Effects on the Neonatal Abstinence Syndrom. Drug and Alcohol Dependence 79(1):1–10.

12. T. Binder & B. Vavrinkova, 2008. Prospectove Randomised Comparative Study of the Effects of Buprenorphine, Methadone and Heroin on the Course of Pregnancy, Birthweight of Newborns, Early Postpartum Adaption and Course of the Neonatal Abstinence Syndrome (NAS) in Women Followed Up in the Outpatient Department, Neuroendocrinological Letters 29(1):80–86.