Kritik av Kampen om sjukfrånvaron

Hur forskning används i politiken är ett intressant område. I Kampen om sjukfrånvaron tar jag bland annat upp forskarnas bidrag till debatten om den höga sjukfrånvaron kring millennieskiftet. Jag menar att ett av skälen till att sjukfrånvaron till en början uppfattades som ett arbetsmiljöproblem var att det fanns en stor kader av arbetslivs- och arbetsmiljöforskare, som snabbt kunde mobiliseras för att studera ökningen. Efter en diskussion om utvecklingen av och inriktningen på denna forskning konkluderar jag att det

fanns en mycket omfattande svensk arbetsmiljöforskning när sjukfrånvaron började öka. Många discipliner inom fältet sysslade med stress, arbetsrelaterad ohälsa och angränsande frågor. Att denna forskning mobiliserades för att analysera och förklara de ökande sjuktalen var knappast förvånande. Med tanke på hur den akademiska arbetsfördelningen fungerar var det inte heller förvånande att forskarna tolkade ökningen i arbetsmiljötermer. Forskare som är experter på relationen mellan stress och arbetsmiljö upptäcker vanligtvis inte politiska eller ekonomiska faktorer, lika lite som statsvetare eller nationalekonomer upptäcker arbetsmiljöfaktorer.

Vid den tidpunkt då arbetsmiljöproblemet dominerade debatten, åren 2000–2001, fanns få forskare som kunde leverera alternativa tolkningar och motbilder. Några år in på 2000-talet förändrades dock detta, i takt med att nationalekonomer, statsvetare och etnologer började beforska ämnesområdet. Särskilt betydelsefull blev den nationalekonomiska forskning som växte fram. Den nationalekonomiska forskning som dittills hade funnits i Sverige var huvudsakligen inriktad på skillnader i korttidsfrånvaro till följd av förändringar i ekonomiska incitament. Den hade ingen omedelbar relevans för den uppkomna situationen. De ekonomiska incitamenten hade inte förändrats i någon nämnvärd utsträckning och det var den långa sjukfrånvaron som hade ökat, inte den korta.

Kring 2002-2003 började dock nationalekonomer som Magnus Henreksson, Laura Larsson (Hartman), Mårten Palme, Edward Palmer och Mats Persson lyfta fram effekter av ersättningsnivåer och ekonomiska drivkrafter för människors benägenhet att sjukskriva sig. Betydelsen av attityder och sociala normer för skillnader i sjukfrånvaro blev nya forskningsområden inom svensk nationalekonomi och, ett par år senare, etnologi. Forskningsrönen kunde användas för att stödja den alternativa beskrivning av den höga sjukfrånvaron som ett överutnyttjandeproblem som hade börjat växa fram.

I Kampen om sjukfrånvaron är jag kritisk till hur denna forskning har använts i debatten. Jag är också kritisk till en del av forskningen i sig, särskilt delar av den nationalekonomiska forskningen. Vissa nationalekonomer har en tendens att uppfatta sjukfrånvaro i första hand som ett ekonomiskt beteende, vilket ger andra viktiga faktorer – till exempel sjukdom – en helt underordnad roll.

På grund av min kritik mot nationalekonomin kände jag både nyfikenhet och viss oro när jag började läsa den recension av min bok som Margareta Dackehag, fil dr i nationalekonomi vid Lunds universitet, skrivit i tidskriften Ekonomisk Debatt. Oron förbyttes dock snabbt i tillfredsställelse över en recension som jag uppfattar som i huvudsak positiv, men samtidigt i vissa delar kritisk. Kritik är en central del i den vetenskapliga arbetsmetoden och jag har alltid uppskattat det - särskilt om kritiken är konstruktiv eller inbjuder till fortsatt diskussion. Därför tänkte jag ägna återstoden av detta superlånga blogginlägg till att diskutera Margareta Dackehags recension, och bemöta några av hennes synpunkter.


Margareta Dackehag, Lunds universitet

Till att börja med konstaterar jag att Margareta Dackehag uppfattar boken som angelägen och intressant, vilket självklart glädjer mig. Så här skriver hon:

Johnson anlägger i Kampen om sjukfrånvaron ett intressant perspektiv på debatten om sjukfrånvaron genom att analysera aktörernas kamp för att sätta dagordningen för debatten utifrån sina politiska och materiella intressen. Analysen belyser illustrativt problemdefinitionernas perspektiv och beståndsdelar. Steget att följa upp analysen med en granskning av de orsaksförklaringar som förs fram i debatten känns som logiskt och angeläget, med tanke på debattens ibland höjda tonläge och kategoriska ställningstaganden. Vidare hanteras teoretiska begrepp och forskningsresultat på ett lättillgängligt sätt. [- - -]

Sammanfattningsvis är Kampen om sjukfrånvaron en tankeväckande läsning. Bokens viktigaste bidrag är insikten att den politiska debatten och kampen för att få sätta dagordningen kan leda till en onyanserad problembild och sämre träffsäkerhet i policyhänseende.

Därmed över till Dackehags kritik. Efter det längre citatet ovan skriver hon att ”intrycket av en balanserad och initierad diskussion förtas dock återkommande av tendensen att dra snabba slutsatser och leverera dem i väl övertygade ordalag”. Som exempel nämner hon bland annat att jag i kapitel sju diskuteras Socialförsäkringsutredningens idé om en mer försäkringsmässig sjukförsäkring. Jag argumenterar därvid för att förslaget innebar en ansvarsförskjutning från stat till medborgare, en ansvarsförskjutning som legitimerades av föreställningarna om medborgare som okynnessjuka, omoraliska och arbetsskygga. Dackehag är tveksam till denna tolkning:

Sådana påståenden väcker dels frågan om övertolkning, dels misstanken att debattinlägget, som aviseras i inledningen av kapitel elva, börjar mycket tidigare i framställningen.

Det är möjligt att tolkningen är något snar, givet det empiriska underlag som fanns då boken skrevs. Men jag menar att utvecklingen under det senaste året också stödjer min tes. De förändringar som implementerats i sjukförsäkringen – framför allt införandet av den bortre parentesen, den så kallade stupstocken – innebär definitivt en förskjutning av det ekonomiska ansvaret från staten till hushållen, till de sjuka. Förändringen hade knappast kunnat genomföras om det inte vore för föreställningen om att sjukförsäkringen har överutnyttjats.

Margareta Dackehag övergår därefter till det jag uppfattar vara den viktigaste kritiken i recensionen: mina invändningar mot den nationalekonomiska forskningen. I arbetet med boken fick jag anledning att försöka sätta mig in mängder av forskning från andra discipliner än mina egna (statsvetenskap/socialt arbete). Att klampa in på andra akademiska områden är naturligtvis förenat med risker. En sådan risk är att man missar centrala forskningsreferenser för att man inte har tillräcklig koll på området. En annan risk är att man missförstår forskningen. Den risken bedömde jag som särskilt stor när det gällde den nationalekonomiska forskningen, eftersom den i många fall är mycket teknisk och bygger på ekononometriska analysmetoder som jag inte behärskar. Dackehag skriver:

Framställningen innehåller flera exempel som antyder att författaren anser att nationalekonomernas inträde i debatten är problematiskt, eller att författaren uppfattar nationalekonomisk teori och terminologi som problematisk. [- - -]

I kapitel tio kritiseras också nationalekonomiska modeller för att ha imperialistiska drag (mer än andra forskningsdiscipliner tycks framställningen mena) och en tendens att framställa det komplexa förhållandet mellan försäkringsanvändning och ekonomiska incitament som enkelt (s 225). Antagandet om allt annat lika tycks ha undgått författaren.

Beskrivningen är riktig, även om den är lite väl hårddragen. I boken fäller jag även många positiva omdömen om den nationalekonomiska forskningen. Jag menar att den ger ett nödvändigt och viktigt perspektiv på socialförsäkringssystemet, genom att den visar på betydelsen av ersättningsnivåer, regelverk och normer. Forskningen har tydligt demonstrerat att överutnyttjande och fusk otvivelaktigt förekommer i alla försäkringssystem, inklusive det svenska. ”Moral hazard” är kort sagt ett fenomen som måste hanteras vid utformningen av sociala försäkringar. Den nationalekonomiska forskningen erbjuder centrala verktyg för detta.

Men – och detta är min huvudpoäng – den nationalekonomiska forskningen har otvivelaktigt imperialistiska drag. Det är inte bara jag som missar antagandet om ”allt annat lika”, det gör även många nationalekonomer när de tolkar och drar slutsatser. Jag nämner exempel på detta i boken, och jag ska strax ge er ett till. Men först över till Dackehag. Här kommer ett lite längre citat ur hennes recension:

Granskningen av överutnyttjandedefinitionens orsaksförklaringar i kapitel tio leder fram till slutsatsen att den ökade sjukfrånvaron med stor sannolikhet inte orsakats av ökat överutnyttjande. Diskussionen kretsar till stor del kring om uttaget ökat på grund av förändrade ekonomiska drivkrafter och en normförskjutning i samhället. Johnson finner inga studier som visar att förändringar i regelverkets generositet påverkat sjukfrånvaron i särskilt stor utsträckning. Han finner heller inga vetenskapliga belägg för att det skett en normförskjutning över tid. På grundval av dessa efterforskningar kan därmed problemdefinitionen orimligförklaras enligt Johnson och en ny problemdefinition lanseras. Problemet är att slutsatsen om normförskjutningen baseras på studier som inte undersöker sjukfrånvaron över tid. Generellt sett finns få studier av den typen men jag saknar i sammanhanget en hänvisning till Henreksons och Perssons studie på regelverkets betydelse för användning av sjukförsäkringen från 1955 till 1999 (Persson 2003).

Till att börja med så är detta en ganska orättvis beskrivning av mitt argument. Det är inte avsaknaden av vetenskapliga belägg för normförskjutningar som är mitt huvudargument mot överutnyttjandedefintionen. Jag menar visserligen att det är märkligt att påståendena om normförändringar fick stå oemotsagda så länge, med tanke på att de inte fanns dokumenterade i några studier. Men mitt huvudargument är inte avsaknaden av belägg; det är att strukturen på sjukfrånvarons ökning inte gör det sannolikt att normförändringar spelade någon avhörande eller ens viktig roll för sjukfrånvarons ökning. Så här skriver jag i boken:

Diskussionen i det här kapitlet [kapitel 10] pekar entydigt mot att så inte är fallet. Jag har inte stött på några vetenskapliga undersökningar som kan fungera som belägg för att ett ökat överutnyttjande var en viktig orsak bakom sjukfrånvaroökningen. Däremot har jag kunnat visa av flera av de föreställningar som var centrala inom problemdefinitionen var starkt överdrivna, för att inte säga direkt felaktiga. De regionala skillnaderna ökade inte. Antalet nya sjukskrivna arbetslösa minskade. Några avgörande förändringar i de ekonomiska drivkrafterna skedde inte. Hushållsarbetets fördelning mellan kvinnor och män blev mer jämställt, inte mindre. Faktum är ingen av de förändringsfaktorer som undersökts stödjer tesen om ett ökat överutnyttjande [min kursivering i efterhand].

Dackehag nämner som synes ett exempel på en studie som skulle stödja tesen om normförändringar, nämligen Henreksson och Persson. Jag har läst studien, men av två skäl tog jag inte med den i boken. Det första skälet var att studien på grund av metodmässiga brister inte visar det den påstår sig visa, och det andra skälet var att jag tyckte att det tog för stort utrymme i anspråk att demonstrera dessa brister. Istället struntade jag i studien, vilket möjligen var fel. Studien är nämligen ett utmärkt exempel på den nationalekonomiska ”imperialism” jag kritiserar.

Målet med Henrekssons och Perssons studie var att studera hur förändringar i sjukförsäkringens ersättningsnivåer har påverkat försäkringsutnyttjandet under en lång tidsperiod, 1955–1999. Att studera detta är självklart jättesvårt – det är ju inte bara ersättningsnivåerna som ändras över tid, utan en massa andra faktorer också. Henreksson och Persson försöker kontrollera för detta, eller åtminstone för det de uppfattar som de viktigaste faktorerna. De väljer ut följande faktorer:

* Det allmänna hälsoläget, mätt som mortaliteten i befolkningen,
* Den arbetande befolkningens åldersfördelning, mätt som andel av arbetsstyrkan i åldern 45–64 år, samt
* Läget på arbetsmarknaden, mätt dels genom andelen arbetslösa, dels genom sysselsättningsfrekvensen.

Här lyser imperialismen genast igenom. Henreksson och Persson kontrollerar bara för sådana faktorer som nationalekonomer brukar studera, men de uppvisar en närmast fascinerande brist på förståelse för vad sjukfrånvaro egentligen är för fenomen.

Till att börja med kan man fråga sig om mortaliteten verkligen är ett lämpligt mått för att kontrollera för variationer i hälsoläget inom den arbetande befolkningen. Den tyngre sjukligheten som främst leder till förhöjd dödlighet - cancer, hjärtinfarkter etc - utgör en ganska liten del av den totala sjukfrånvaron.

Allvarligare är dock att forskarna inte gör några ansatser för att kontrollera för en av de faktorer som har allra störst betydelse för variationer i sjukfrånvaro, nämligen arbetsmiljön och kraven i arbetslivet. Inte heller kontrollerar man för andra förändringar i socialförsäkringens regelverk, till exempel reglerna vad gäller arbetsanpassning och rehabilitering. I min bok pekar jag – med hänvisning till Tor Larssons forskning – ut förändringar av just den typen som den viktigaste orsaken bakom ökningen av sjukfrånvaron kring millennieskiftet. Kort sammanfattat, en hårdnande arbetsmarknad i kombination med förändringar i regelverket för anpassnings- och rehabiliteringsarbetet på arbetsplatserna ledde till att det blev enormt mycket svårare att avsluta långa sjukfall. Förändringar av den typen faller dock helt utanför ramen för Henrekssons och Perssons modell. Det tyder på att de inte riktigt begripit vad det är de studerar. Vilket naturligtvis kraftigt devalverar värdet av deras studie.

Margareta Dackehag tar även upp normernas ”smittsamhet” i en avgränsad population, en faktor som varit viktig i både debatt och forskning:

Flera studier vittnar om att tillvaron som bidragstagare/sjukskriven/arbetslös etc upplevs som bättre och att sannolikheten för utträde ur systemet minskar ju fler som befinner sig i samma situation i ens omgivning (Clark 2003; Winkelmann och Winkelmann 1998; Hedström m fl 2003; Stutzer och Lalive 2004).

Jag känner tyvärr inte till de studier Dackehag nämner här, men rent generellt utgår resonemanget från att sjukfrånvaro blev väldigt mycket vanligare under slutet av 1990-talet. Som jag och andra visat bestod dock ökningen av sjukfrånvaron inte främst i ett ökat antal sjukskrivna utan i längre sjukskrivningsperioder. Antalet personer med riktigt långa sjukskrivningar ökade förvisso kraftigt, men var fortfarande tämligen litet. I Tor Larssons fallstudie av en enskilda mellansvensk kommun stod 4 procent av de anställda för över 90 procent av försäkringsutnyttjandet. Sjukfrånvaro är alltså en extremt snedfördelad variabel – de allra flesta utnyttjar över huvud taget inte sjukförsäkringen. Om normerna ”smittar” så gör de det alltså inom väldigt begränsade grupper. Sådan smittsamhet är inget övertygande argument som förklaring till det som hände i slutet av 1990-talet.

Slutligen tar Margareta Dackehag upp min kritik mot rehabiliteringskedjan. Hon skriver:

Rehabiliteringskedjan kritiseras särskilt hårt och klassas som kontraproduktiv i och med sin medicinska renodling men glömmer inte Johnson bort att syftet också var att stärka drivkrafterna för tidiga rehabiliteringsinsatser? De positiva resultat som rapporterats nyligen för de utförsäkrades situation i Malmö (Leijnse 2010) kanske tyder på att systemet fungerar åtminstone inte fullt så dåligt som Johnson prognostiserar.

Även här vill jag mena att det senaste årets utveckling har stött min tes. I den utvärdering som Inspektionen för socialförsäkringen gjorde av rehabiliteringskedjans andra steg (sexmånaderbedömningen) uppmättes blygsamma effekter – sjukfallen minskade med i genomsnitt fyra timmar, om jag inte minns fel.

När det gäller utförsäkringen i tredje steget (efter 2,5 år) så har den varit ett kapitalt misslyckande. Den referens Dackehag nämner som stöd (Lejsne 2010) är en artikel från Sydsvenskan, publicerad i mars förra året. Den väger naturligtvis lätt i förhållande till den statistik Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen senare presenterat. Vi vet nu att bara en mycket låg andel av de utförsäkrade har lyckats ta sig ut på arbetsmarknaden, under tio procent, vara de flesta med lönebidrag eller annat stöd. Och över 60 procent har återvänt till sjukförsäkringen. Se även detta blogginlägg.

Därmed avslutar jag mitt bemötande av Margareta Dackhags kritik. Margareta, du är mycket välkommen att fortsätta diskussionen här på bloggen! Vill du skriva ett längre svar så publicerar jag det gärna som ett gästinlägg.