Jo, det moraliseras tyvärr fortfarande en hel del i missbrukarvården

Envisa rykten gjorde gällande att det var en del surpellar inom det "förbudspolitiska etablissemanget" som blev förbannade över min senaste krönika i Alkohol & Narkotika. En av dem som upprördes - Gabriel Romanus - har fattat pennan och skrivit ett genmäle i det nya numret (nr 1, 2013). "Bra moral är inte fult", menar Romanus, i en artikel som kan läsas här.



Mitt svar finns också i tidskriften, men jag publicerar det även här på bloggen.

Gabriel Romanus tycks inte ha följt med så noga i den drogpolitiska debatten de senaste åren. Att hävda att statsrådet Maria Larsson inte har rosat marknaden när det gäller missbruksfrågorna är varken ett tillmäle eller en udda uppfattning. Det är tvärtom en tämlig okontroversiell beskrivning av verkligheten. Det gäller såväl bland forskare som bland praktiker, klienter och anhöriga.

Romanus irriteras av min beskrivning av den svenska missbrukarvården som präglad av en paternalistisk och moraliserande tradition. Han menar att det är svepande och felaktigt. Låt mig därför ge några exempel.

• I Sverige är det fortfarande på 2000-talet kontroversiellt att äldre alkoholmissbrukare som inte klarar att sluta dricka ska ha någonstans att bo. Det framgick av ABC Nyheters (1/10 2012) kritik mot boendet Västberga utanför Stockholm i höstas, men också av Alkohol & Narkotikas (nr 4, 2009) tidigare reportage om boendet Lönngården i Malmö.

• I svenska kommuner är det inte ovanligt att socialtjänsten avbryter sociala insatser och behandlingsinsatser om klienten återfaller i missbruk. Detta oskick verkar dessbättre ha minskat under senare tid, men förekommer alltjämt, vilket framgår av Missbruksutredningen.

• Norr om Skåne förvägras injicerande narkotikamissbrukare ännu år 2013 möjligheten att skydda sig mot hiv och hepatit genom sprutbytesprogram – en effektiv och billig insats som används inom hela EU sedan decennier tillbaka.

• Tillsynsmyndigheten Socialstyrelsen kräver – helt utan stöd i den internationella forskningen – att svenska metadonpatienter ska hämta sin medicin på mottagningarna varje dag under behandlingens första sex månader. Detta gäller även om patienterna yrkesarbetar och även om de har flera timmars restid till mottagningen.

• Fungerande institutioner för brukarinflytande förekommer knappast, varken inom den kommunala missbrukarvården eller inom beroendevården. I de fall brukarråd och liknande förekommer så befolkas de ofta av ”proffsbrukare” från olika frivilligorganisationer, som inte har något med den aktuella verksamheten att göra.

De fem exempel jag nu angivit är tydliga illustrationer på att det fortfarande förekommer en hel del paternalism och moralism inom den svenska missbrukarvården. Tyvärr hade exemplen lätt kunnat bytas ut mot fem, tio eller femton andra exempel.

Gabriel Romanus och jag är helt överens om att den svenska drogpolitiken bör präglas av ett folkhälsoperspektiv, att den bör sträva efter att förebygga skador och att de åtgärder som används bör grundas i forskning och dokumenterade erfarenheter. Det vi är oense om gäller bedömningen av sakernas tillstånd. Romanus anser att det mesta är till det bästa – att den politik han själv varit med om att bygga upp fungerar ganska bra. Jag är av en annan uppfattning.

Socialstyrelsen och underhållsbehandlingen: godtyckliga regler utan stöd i forskningen

Ny debattartikel i Läkartidningen, av mig, Bengt Svensson och Anders Åkesson. I tidningen finns även ett till intet förpliktigande svar från myndigheten.

Uppmärksamheten kring så kallat läckage av metadon och buprenorfin från beroendevården till den illegala drogmarknaden – alltså patienter som säljer eller delar med sig av sin medicin – har fått Socialstyrelsen att ta i med hårdhandskarna mot ett antal mottagningar som arbetar med underhållsbehandling av opiatberoende.

I Skåne har Socialstyrelsen gjort tillsynsbesök på tre mottagningar, och i samtliga fall kritiserat att patienterna själva fått hantera sin medicin för tidigt.[1] Tillsynsavdelningen har påpekat att detta enligt gällande föreskrifter får ske först när behandlingen varit stabil i sex månader.[2]

Socialstyrelsens agerande är tyvärr helt symptomatiskt för hur myndigheten brukar hantera underhållsbehandlingen. Genom detaljerade, stelbenta regler försvårar eller omöjliggör man kliniska bedömningar som utgår från individens situation. Reglerna formuleras godtyckligt och saknar stöd i internationell forskning. Istället tycks Socialstyrelsen låta sig påverkas av mediedebatter och narkotikapolitiska överväganden.

Övervakad medicinering och återkommande drogtester är åtgärder som är vanliga i början av underhållsbehandlingen eller då patienter återfaller. Åtgärderna kan då fungera som ett stöd för patienter som behöver få struktur och skapa nya rutiner i sitt liv.

Men åtgärderna kan också vara kontraproduktiva och försvåra rehabiliteringen. Patienter som yrkesarbetar, praktiserar eller studerar kan ha svårt att ta ledigt för att gå till mottagningen varje dag. Patienter som bor långt från mottagningen kan tvingas pendla flera timmar när de ska hämta sin medicin. Att tvinga dessa personer till daglig hämtning i sex månader – vardag som helgdag, även om de är drogfria – är definitivt inte någon klok strategi.

En ökad andel patienter med daglig hämtning kommer dessutom att stjäla resurser från mottagningarna, resurser som hade kunnat ägnas åt viktigare arbetsuppgifter. Ju mer tid som ägnas åt kontroll, desto mindre tid blir över åt att ge de patienter som behöver det stöd och hjälp. Socialstyrelsens hårdare krav på mottagningarna riskerar därför att leda till en sämre vård med mindre utrymme för individanpassning och professionella bedömningar.

Läckage från underhållsbehandling är ett reellt problem som sannolikt bidragit till den ökning av metadon- och buprenorfinrelaterade dödsfall som kunnat iakttas under senare år.[3] Det finns dock inget stöd i forskningen för att sex månaders övervakad medicinering för alla skulle minska problemen.

Istället för att satsa på politiskt attraktiva men verkningslösa kontroller borde Socialstyrelsen prioritera att minska den illegala efterfrågan på metadon och buprenorfin. En rad vetenskapliga studier tyder på att det viktigaste skälet till det illegala bruket är självmedicinering, när heroinmissbrukare försöker förhindra abstinens, avgifta sig själva eller till och med sköta sin egen underhållsbehandling.[4] Många av dem som använder läkemedlen illegalt är personer som inte klarat kraven i behandlingsprogrammen utan stängts av. Ett pågående forskningsprojekt om läckage som leds av en av oss – Björn Johnson – bekräftar dessa resultat. Projektets design har tidigare presenterats i Läkartidningen.[5]

De finns två åtgärder som Socialstyrelsen kan genomföra omedelbart. För det första bör man ändra den uteslutningsparagraf i föreskrifterna som stadgar att uteslutning ska ske ”om patienten har upprepade återfall i missbruk av narkotika”.[1] Ur ett medicinskt perspektiv måste risken med missbruk av alkohol eller andra droger under pågående underhållsbehandling alltid vägas mot de risker som är förenade med att avbryta behandlingen. Då de senare i allmänhet är mycket större än de förra bör utskrivning endast ske i yttersta undantagsfall.

Som uteslutningsregeln är formulerad anges ”påtaglig medicinsk risk” som skäl för utskrivning vid alkoholmissbruk, men inte vid narkotikamissbruk. Det får därför antas vara rättsliga, politiska eller moraliska motiv som ligger bakom. Periodiskt bruk av cannabis innebär till exempel ingen medicinsk risk i kombination med metadon eller buprenorfin, men ska ändå leda till utskrivning enligt föreskrifterna. Uttrycket ”upprepade” kan tolkas som allt från två återfall – vilket de facto har hänt – och uppåt. Detta ger utrymme för ett helt oacceptabelt godtycke.

För det andra borde Socialstyrelsen ta bort den så kallade spärregeln, alltså den regel som säger att patienter som blivit ofrivilligt utskrivna måste vänta minst tre månader innan de kan söka ny underhållsbehandling. Inte heller för denna märkliga regel finns något stöd, vare sig i forskning eller i praxis.

Enligt vår uppfattning är det inte värdigt ett rättssamhälle och en välfärdsstat att en person ska kunna bli avstängd och förbjuden att söka en effektiv, livräddande sjukvårdsinsats – särskilt inte när skälet är att man visar symptom på den sjukdom man ursprungligen sökt vård för.

Att ersätta uteslutningsreglerna med en målsättningsparagraf som handlar om att mottagningarna bör sätta in maximala stödåtgärder för att hjälpa de patienter som har problem med återfall vore en vettig åtgärd från Socialstyrelsens sida. Ur ett läckageförebyggande perspektiv vore det betydligt mer ändamålsenligt än att tvinga skötsamma och yrkesarbetande patienter att ta sin medicin övervakat varje dag.

Björn Johnson, docent i socialt arbete, Malmö högskola
Bengt Svensson, professor i socialt arbete, Malmö högskola
Anders Åkesson, regionråd med ansvar för psykiatri, Region Skåne

Referenser:
1. Socialstyrelsens dnr. 9.1-3738/2012, 9.1-15005/2012 samt 9.1-15067/2012.
2. SOSFS 2009:27. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende.
3. Fugelstad A, Johansson L A & Thiblin I. Allt fler dör av metadon. Läkartidningen 2010;107(18):1225-1228.
4. Johnson B. Risker och sidoeffekter i läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende. Socialvetenskaplig tidskrift 2010;17(1):46–66.
5. Johnson B. Metadon och buprenorfin – attraktiva på gatan och utanför vården. Läkartidningen 2011;108(45):2309-2311.

Dagens moderater och 70-talets maoister - sida vid sida i narkotikadebatten

En ny artikel publicerad i Axess nr 1, 2013. Köp tidningen, som har tema narkotikapolitik!

Under sjuttiotalet fördes en rasade vårdideologisk strid om det svenska metadonprogrammet. Nu är debatten tillbaka, fast märkligt spegelvänd. Maoister och vänsterradikala socialarbetare har ersatts av förbudspolitiska lobbyorganisationer och moderata riksdagsledamöter. Argumenten är dock desamma som för fyrtio år sedan.

I början av sjuttiotalet blev det svenska metadonprogrammet hårt kritiserat. Programmet hade startats 1966 i Uppsala och tog emot opiatmissbrukare från hela landet. Bland motståndarna märktes socialvården, den drogfria missbrukarvården, Riksförbundet för hjälp åt läkemedelsmissbrukare (RFHL) och flera andra aktivistorganisationer på vänsterkanten. Detta var starka och inflytelserika aktörer i dåtidens narkotikapolitiska debatt. De menade att metadon var narkotika och att preparatet därför inte hade någon roll att spela i den svenska missbrukarvården. En rad argument anfördes för att det lilla programmet – knappt hundra patienter – var en samhällsfarlig verksamhet som kunde leda till ökat missbruk.

I boken Metadon på liv och död (Studentlitteratur, 2005) visade jag att konflikten bottnade i oenighet om missbruket skulle ses som ett socialt eller ett medicinskt problem. Konflikten fick ödesdigra konsekvenser för ett stort antal narkomaner. Många dog när de av vårdideologiska skäl förvägrades metadon. Det var först mot slutet av åttiotalet, då hiv spreds epidemiskt bland Stockholms heroinister, som motståndet avtog och vårdformen blev mer accepterad. Men utbyggnaden skedde långsamt. I slutet av nittiotalet fanns uppemot tiotusen svenskar som missbrukade opiater, men bara åttahundra platser i landets fyra metadonprogram. Disciplineringen var hård, patienter som återföll eller misskötte sig löpte stor risk att stängas av. Då fick man ett års ”spärrtid” och hamnade sist i kön. Dödligheten bland de ofrivilligt utskrivna var skyhög.

Under det senaste decenniet har dock mycket hänt. Subutex och Suboxone, nya läkemedel med substansen buprenorfin, har införts (och, i Subutex fall, avregistrerats). Socialstyrelsens regler har mildrats och en mängd nya program har startats. Patientföreningar har etablerats och vården har blivit mer brukaranpassad. Antalet patienter i vårdformen – som numera brukar kallas LARO, läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende – överstiger idag fyratusen. I de största heroinstäderna, Stockholm och Malmö, behöver heroinisterna inte längre köa för att få hjälp.

Utbyggnaden av LARO har emellertid inte skett smärtfritt. Det gamla metadonmotståndet har tidvis blossat upp. Ofta på initiativ av lobbygrupper som sett en mer medikaliserad narkomanvård som ett hot mot den restriktiva narkotikapolitiken, eller av företrädare för behandlingshemsbranschen, som upplevt att deras revir varit hotade.

De senaste två åren har motståndet blivit starkare och bättre koordinerat, i takt med att professionella opinionsbildare gett sig in i debatten. Den utlösande faktorn var Gerhard Larssons missbruksutredning, som i sitt slutbetänkande från våren 2011 argumenterade för en fortsatt utbyggnad och brukaranpassning av LARO-verksamheterna.

Särskilt drivande i motståndet har en grupp moderata politiker varit, men även kristdemokrater och socialdemokrater inom nykterhetsrörelsen har varit aktiva. Motståndarnas argument är som ekon från det vänsterradikala sjuttiotalet – paradoxalt nog, med tanke på att det idag främst är högern som framför dem.

I Expressen (3 oktober 2011) refererade riksdagsledamoten Mats Gerdau (M) till LARO som en ”försåtlig” vårdform. Gerdau beskrev metadon och Subutex som ersättningsdroger och varnade för missbruksutredningens förslag, som han ansåg vara ”äventyrliga vägar in i drogliberalismen”. (För ett bemötande av Gerdau, se denna länk.)

Två andra riksdagsmoderater, Isabella Jernbeck och Anti Avsan, publicerade kort därpå en artikel i Dagens Nyheter (9 oktober 2011) där de jämförde LARO-utbyggnaden med det misslyckade försöket med så kallad legalförskrivning 1965–67, då amfetamin och morfin skrevs ut till narkomaner utan vare sig kontroll eller uppföljning. ”Subutex håller på att ta över hela den illegala marknaden och med detta sker nyrekrytering av unga missbrukare”, hävdade Jernbeck och Avsan. Som belägg anförde de en rapport från KRIS, Kriminellas Revansch i Samhället, en oseriös pamflett byggd på fem intervjuer med KRIS-medlemmar. (Ett antal repliker på Jernbecks och Avsans artikel länkas här.)

Ytterligare ett exempel är riksdagsledamoten Lars-Axel Nordell (KD), som motionerat om att metadon och Subutex bara ska användas för att ”trappa ner och fasa ut narkotikaberoendet”, inte som del i en livslång behandling (motion 2012/13:So279). ”Om substitutionsprogrammen ska finnas kvar måste de utformas i bättre samverkan med socialtjänsten i kommunerna, med stor restriktivitet och syfta till nedtrappning och total drogfrihet”, skriver Nordell, och hänvisar även han till KRIS-rapporten.

Den här typen av argument – att LARO bara är ett byte av en drog mot en annan, att behandlingen håller kvar patienterna i beroende och att den leder till ökat missbruk genom att preparaten säljs till ungdomar på den illegala marknaden – framfördes redan under sjuttiotalet.

Problemet är att argumenten rimmar väldigt dåligt med den internationella forskningen (för en översikt, se denna länk). Efter nästan femtio år och flera tusen vetenskapliga artiklar råder nämligen stor enighet bland forskare om att LARO är den metod som kunnat visa de bästa och mest entydiga resultaten vad gäller behandling av opiatberoende. Sjuklighet och dödlighet hos personer som får LARO minskar dramatiskt. För flertalet leder behandlingen också till en minskning av illegalt drogbruk, kriminalitet och prostitution. Vid en lagom hög dos upplever patienterna varken ruseffekter eller abstinens, utan kan fungera som opåverkade personer, förutsatt att de inte använder andra droger. Med medicinen som hjälp lever många tidigare heroinister helt normala liv.

LARO är dock ingen patentlösning, långt därifrån. Många patienter har fortsatta beroendeproblem, och många hyser en stark önskan om att kunna avsluta behandlingen och klara sig utan medicin. Men det är få som lyckas, för de flesta patienter vet – till skillnad från Lars-Axel Nordell och hans politikerkolleger – att de som frivilligt avslutar sin behandling löper stor risk att återfalla.

Under den gångna hösten har debatten om LARO intensifierats, dels till följd av de krav på en mer lättillgänglig vård som restes efter riksdagsledamoten William Petzälls tragiska dödsfall, dels till följd av avslöjanden i SVT om att det finns patienter som säljer en del av sin medicin.

Problemet med försäljning är reellt och har under senare år bidragit till en ökning av antalet dödsfall där metadon eller buprenorfinpreparat varit inblandade. Oftast har det handlat om personer som missbrukat läkemedlen tillsammans med lugnande preparat, alkohol och andra droger – livsfarliga kombinationer. Många av dem som avlider är nedgångna, socialt marginaliserade personer som inte klarat de krav som ställts i programmen utan skrivits ut. Lösningen är därför knappast att göra vården mer svårtillgänglig och restriktiv, vilket kritikerna vill.

Bakom de politiker som gett sig in i debatten finns ett antal förbudspolitiska lobbyorganisationer. Den viktigaste har jag redan nämnt – KRIS – men även RNS, Riksförbundet narkotikafritt samhälle, är pådrivande.

Vad KRIS anbelangar så har organisationen i närmare tio år bedrivit en mycket ensidig och negativ kampanj mot LARO. Detta har inneburit att man isolerat sig från en viktig grupp av potentiella medlemmar – tidigare kriminella heroinister – vilket också lett till interna stridigheter. För fem år sedan bröt sig ett antal lokalföreningar ur KRIS och bildade X-Cons, en förening som välkomnar LARO-patienter.

De senaste åren har KRIS-kampanjen förts under slagordet ”Statligt knark är också knark” och bland annat finansierats med pengar från Statens Folkhälsoinstitut. Målet är att förbjuda Subutex och Suboxone samt reservera metadonbehandling för en liten skara äldre heroinister. Om det genomfördes skulle det leda till massdöd bland landets opiatmissbrukare.

RNS inställning i frågan är mindre kategorisk. Organisationen är noga med att påtala att man inte är motståndare mot vårdformen som sådan, men att man vill att den ska användas mer restriktivt – en inställning man har haft sedan åttiotalet. I praktiken har det inneburit att man konsekvent har motsatt sig alla de utbyggnader som gjorts genom åren. Hade RNS fått råda så hade vi fortfarande bara haft några procent av opiatmissbrukarna i LARO, istället för att nu börja närma oss den tillgänglighet som finns i andra europeiska länder.

Bland dagens LARO-motståndare finns också drogterapeuter, ”addiktologer” och andra som livnär sig inom den tolvstegsdominerade behandlingshemsbranschen – men även scientologer från Narconon och KMR, Kommittén för mänskliga rättigheter. Detta är personer som gärna orerar om läkemedelsbolagens profithunger, men som behändigt nog glömmer att nämna att de själva har ekonomiska intressen att försvara. Ofta betydligt större intressen än de offentliganställda sjuksköterskor, läkare och kuratorer som arbetar inom de nästan alltid landstingsdrivna LARO-verksamheterna.

Själv anser jag att de politiker som vill förbättra den svenska missbrukarvården borde ägna sig lite mer åt källkritik. Istället för att lyssna på överdrifter och fabler från KRIS och den övriga förbudslobbyn borde man prata med de som faktiskt vet något om LARO-verksamheten. Dels de professionella som arbetar inom programmen och socialtjänsten, och som varje dag försöker hjälpa heroinister till ett bättre liv, dels de som forskar om LARO och försöker kartlägga de brister som finns.

Men framför allt borde man förstås prata med de allra närmast berörda: patienterna i programmen, de som alltjämt köar för att få hjälp samt deras anhöriga.